(9) 操作規程的變化。

應該注意，并非所有的變化都是有害的，關鍵在于人們是否能夠適應客觀情況的變化。另外，在事故預防工作中也經常利用變化來防止發生人失誤。例如，按規定用不同顏色的管路輸送不同的氣體；把操作手柄、按鈕做成不同形狀防止混淆等。

??? 應用變化的觀點進行事故分析時，可采用下列參數作為發現變化的衡量指標：

??? （1）對象物、防護裝置，能量等；

??? （2）人員：

??? （3）任務、目標、程序等；

??? （4）工作條件，環境，時間安排等；

??? （5）管理工作，監督檢查等。

??? 約翰遜認為，事故的發生往往是多重原因造成的，包含著一系列的變化一失誤連鎖。例如，企業領導者的失誤、計劃人員失誤、監督者的失誤及操作者的失誤等。

2.2? P理論（擾動理論）

本尼爾(Benner)認為，事故過程包含著一組相繼發生的事件。在這些事件中，可能由于行為者不能適應的“系統外界影響的變化”（擾動），使系統動態平衡過程受到破壞，而造成事故。即把事故看成由相繼事件過程中的擾動開始，以傷害或損壞為結束的過程。本尼爾的這種對事故的解釋被稱為P理論。

所謂事件是指生產活動中某種發生了的事物，一次瞬間的或重大的情況變化，一次已經避免了或已經導致了另一事件發生的偶然事件。因而，可以把生產活動看作是一組自覺地或不自覺地指向某種預期的或不測的結果的相繼出現的事件，它包含生產系統元素間的相互作用和變化著的外界的影響。這些相繼事件組成的生產活動是在一種自動調節的動態平衡中進行的，在事件的穩定運動中向預期的結果方向發展。

事件的發生一定是某人或某物引起的，如果把引起事件的人或物稱為“行為者”，則可以用行為者和行為者的行為來描述一個事件。在生產活動中，如果行為者的行為得當，則可以維持事件過程穩定地進行；否則，可能中斷生產，甚至造成傷害事故。

??? 生產系統的外界影響是經常變化的，可能偏離正常的或預期的情況。這里稱外界影響的變化為擾動（Perturbation），擾動將作用于行為者。當行為者能夠適應不超過其承受能力的擾動時，生產活動可以維持動態平衡而不發生事故。如果其中的一個行為者不能適應這種擾動，則自動動態平衡過程被破壞，開始一個新的事件過程，即事故過程。該事件過程可能使某一行為者承受不了過量的能量而發生傷害或損壞；這些傷害或損壞事件可能依次引起其他變化或能量釋放，作用于下一個行為者，使下一個行為者承受過量的能量，發生串聯的傷害或損壞。當然，如果行為者能夠承受沖擊而不發生傷害或損壞，則依據行為者的條件、事件的自然法則，過程將繼續進行。

2.3 作用——變化與作用連鎖

日本的佐藤吉信從系統安全的觀點出發，提出了一種稱作作用——變化與作用連鎖模型（Action-Change and Action Chain Mod-el）的新的事故致因理論。該理論認為，系統元素在其他元素或環境因素的作用下發生變化，這種變化主要表現為元素的功能發生變化——性能降低。作為系統元素的人或物的變化可能是人失誤或物的故障。該元素的變化又以某種形態作用于相鄰元素，引起相鄰元素的變化。于是，在系統元素之間產生一種作用連鎖。系統中作用連鎖可能造成系統中人失誤和物的故障的傳播，最終導致系統故障或事故。該模型簡稱為A—C模型。佐藤吉信在提出變化連鎖模型的同時，還開發了一套完整表達事故過程的方法，闡述了解離和控制事故連鎖的規則。

根據A—C模型，預防事故可以從以下四個方面采取措施；

??? （1）排除作用源。把可能對人或物產生不良作用的因素從系統中除去或隔離開來，或者使其能量狀態或化學性質不會成為作用源。

??? （2）抑制變化。維持元素的功能，使其不發生向危險方面的變化。具體措施有采用冗余設計、質量管理、采用高可靠性元素、通過維修保養來保持可靠性、通過教育訓練防止人失誤、采用耐失誤技術等。

??? （3）防止系統進入危險狀態。發現、預測系統中的異常或故障，采取措施中斷作用連鎖。

（4）使系統脫離危險狀態。通過應急措施控制系統狀態返回到正常狀態，防止傷害、損壞或污染發生。

3 事故歸因混沌觀

隨著科學技術的飛速發展，現代化生產的一個顯著特征是設備、工藝和產品越來越復雜。戰略武器的研制、宇宙開發和核電站建設等使得作為現代先進科學技術標志的復雜巨系統相繼問世。這些復雜巨系統往往由數以萬計的元件、部件組成，各元件、部件之間以非常復雜的關系相連接，是一個開放的非線性系統。各影響因素之間存在著相互交錯、非線性的作用關系。人是生產系統中一個重要的構成要素，人的意識在系統運行過程中起著非常重要的作用。系統的非線性作用使系統整體狀態行為的多樣性與動態復雜性。如何預見系統的未來狀態，如何進行合理的事故歸因并采取有效的安全措施達到預期的安全目標，是安全管理研究面臨的重大課題。

復雜巨系統的演化由各種因素共同決定，各影響因素之間有著非常復雜的非線性關系，作者認為事故的發生過程是一個混沌過程，一個非線性的混沌系統，其未來行為具有對系統初始條件的敏感依賴性，初始條件的細微變化將會導致截然不同的未來行為，因而，系統本質上是不可長期精確預測的。從安全管理角度，當處在系統演化的臨界狀態附近，系統條件的微小變化都可能引起大量的能量意外釋放，導致災難性的事故。“螻蟻之穴”可毀千里長堤。一起事故的發生是許多人失誤和物的故障相互復雜關聯、非線性相互作用的結果。因此，在預防事故時必須在弄清事故因素相互關系的基礎上采取恰當的措施，而不是相互孤立地控制各個因素。