1.4 系統安全理論的推廣應用

由美國空軍提出的系統安全理論在空軍應用之后，又推廣到美國陸軍和海軍。1969年，美國陸軍頒發了MIL-STD-882標準，詳細規定了武器系統研究、開發、生產制造及使用維護的系統安全標準。此后，系統安全進人航天、航空及核電站等領域。拉氏姆遜 (J，Rasmussen) 等人在沒有核電站事故先例的情況下，應用概率危險評價（Probabilistic Risk Assessment)技術對核電站作了定量的安全性評價，1975年美國原子能委員會發表了WASH一1400報告，轟動世界。

系統安全注重整個系統壽命期間的事故預防，尤其強調在新系統的開發、設計階段采取措施消除、控制危險源。對于正在運行的系統，如工業生產系統，管理方面的疏忽和失誤是事故的主要原因。約翰遜（W. G. Johnson）等人很早就注意了這個問題，創立了系統安全管理的理論和方法體系MORT（ManagementOversight and Risk Tree，管理疏忽與危險樹），他把能量意外釋放論、變化的觀點、人失誤理論等引入其中，又包括了工業事故預防中許多行之有效的管理方法，如事故判定技術、標準化作業、職業安全分析(Job Safety Analysis)以及人的因素分析等包括進了管理疏忽與危險樹理論中，同時又提出了許多新的安全概念。他的基本思想和方法對現代工業安全管理產生了深刻的影響。

系統安全認為可能意外釋放的能量是事故發生的根本原因，而對能量控制的失效是事故發生的直接原因。這涉及能量控制措施的可靠性問題。在系統安全研究中，不可靠被認為是不安全的原因；可靠性工程是系統安全工程的基礎之一。研究可靠性時，涉及物的因素時，使用故障（Failure,Fault）這一術語；涉及人的因素時，使用人失誤（Human Error）這一術語。這些術語的含義較以往的人的不安全行為、物的不安全狀態深刻得多。一般地，一起事故的發生是許多人失誤和物的故障相互復雜關聯、共同作用的結果，即許多事故因素復雜作用的結果。因此．在預防事故時必須在弄清事故因素相互關系的基礎上采取恰當的措施，而不是相互孤立地控制各個因素。

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2 事故歸因變化發展觀

世界是不斷運動、變化著的，工業生產過程的諸因素也在不停地變化著。針對客觀世界的變化，我們的事故預防工作也要隨之改進，以適應變化了的情況。如果管理者不能或沒有及時地適應變化，則將發生管理失誤；操作者不能或沒有及時地適應變化，則將發生操作失誤；外界條件的變化也會導致機械、設備等故障，進而導致事故。

盡管人們對事故致因的認識不同，盡管在生產技術發展的不同階段出現了不同的事故致因理論，但都認為事故是在一系列變化中發生發展的，各種變化對事故具有重要作用。在單一因素歸因理論中，強調了事故因果間的連鎖變化；在人物合一的事故歸因理論中，強調了各種能量間的相互轉化；系統歸因理論（危險源理論）與現代工業生產狀況適應，強調了兩類危險源的相互作用和演化，比較系統的說明了事故的根源。但它重在解釋事故發生的原因，而變化觀不僅強調事故的多因素性，而且強調各種因素相互作用的變化過程，全面解釋事故發生發展的過程。把兩種觀點結合就能夠比較全面的認識事故規律。

2.1 變化——失誤分析

約翰遜發展了吉布森等人提倡的能量意外釋放論，把變化的觀點引進到安全管理中，任何事物都在變化之中，管理者應及時發現已經發生的變化并采取相應的措施以適應這些變化。如果不能及時地適應這些變化，則將發生管理失誤。企業中各層次的人員都有可能因不能適應變化而失誤。

約翰遜（Johnson）很早就注意到了變化在事故發生、發展中的作用。他把事故定義為一起不希望的或意外的能量釋放，其發生是由于管理者的計劃錯誤或操作者的行為失誤，沒有適應生產過程中物的因素的變化，從而導致不安全行為或不安全狀態，破壞了對能量的屏蔽或控制，在生產過程中造成損傷。陳寶智教授具體地列舉了可作為事故潛在因素的9種變化（包括：企業外的變化和企業內的變化、宏觀的變化和微觀的變化、計劃內的變化和計劃外的變化、實際的變化和潛在的或可能的變化、時間的變化、技術的變化、人員的變化、勞動組織的變化、操作規程的變化等），認為事故發生往往是多種原因造成的，包含著一系列的變化一失誤連鎖。

??? 在系統安全研究中，人們注重作為事故致因的人失誤和物的故障。按照變化的觀點，人失誤和物的故障的發生都與變化有關。例如，新設備經過長時間的運轉，即時間的變化，逐漸磨損、老化而發生故障；正常運轉的設備由于運轉條件突然變化而發生故障等。

在安全管理工作中，變化被看作是一種潛在的事故致因，應該被盡早地發現并采取相應的措施。作為安全管理人員，應該注意下述的一些變化：

(1) 企業外的變化及企業內的變化。企業外的社會環境，特別是國家政治、經濟方針、政策的變化，對企業內部的經營管理及人員思想有巨大影響。例如，縱觀新中國建立以后工業傷害發生狀況可以發現，在社會重大變革時期，企業內部秩序被打亂了，傷害事故大幅度上升。針對企業外部的變化，企業必須采取恰當的措施適應這些變化。

??? (2) 宏觀的變化和微觀的變化。宏觀的變化是指企業總體上的變化，如領導人的更換、新職工錄用、人員調整、生產狀況的變化等。微觀的變化是指一些具體事物的變化。通過微觀的變化安全管理人員應發現其背后隱藏的問題，及時采取恰當的對策。

(3) 計劃內與計劃外的變化。對于有計劃進行的變化，應事先進行危害分析并采取安全措施；對于沒有計劃到的變化，首先是發現變化，然后根據發現的變化采取改善措施。

??? (4)實際的變化和潛在的或可能的變化。通過觀測和檢查可以發現實際存在的變化；發現潛在的或可能出現的變化則要經過分析研究。

??? (5) 時間的變化。隨時間的流逝，性能低下或劣化，并與其他方面的變化相互作用。

??? (6) 技術上的變化。采用新工藝、新技術或開始新的工程項目，人們不熟悉而發生失誤。

??? (7) 人員的變化。人員的各方面變化影響人的工作能力，引起操作失誤及不安全行為。

??? (8) 勞動組織的變化。勞動組織方面的變化，交接班不好造成工作的不銜接，進而導致人失誤和不安全行為。