申請人：　
　　職工姓名： 性別： 年齡：
　　身份證號碼：
　　用人單位：
　　職業/工種/工作崗位：
　　____年____月____日受理_______的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：

　　_______同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形；或者根據《工傷保險條例》第十六條第____項之規定，屬于不得認定或者視同工傷的情形。現決定不予認定或者視同工傷。
　　如對本工傷認定結論不服的，可自接到本決定書之日起60日內向____申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（工傷認定專用章）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日
　　注：本通知一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。