申請人：　
　　職工姓名： 性別： 年齡：
　　身份證號碼：
　　用人單位：
　　職業/工種/工作崗位：
　　事故時間： 年 月 日
　　事故地點：
　　診斷時間： 年 月 日
　　受傷害部位/職業病名稱：
　　受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論：
　　_____年_____月_____日受理________的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：

　　同志受到的事故傷害（或患職業?。?，符合《工傷保險條例》第____條第____款第____項之規定，屬于工傷認定范圍，現予以認定（或視同）為工傷。
　　如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。
　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （工傷認定專用章）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日
　　注：本通知一式四份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經辦機構各留存一份。