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動土安全作業票

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動土安全作業票
編號：DT2024041001
申請單位	甲醇車間	作業申請時間	2024年4月10日9時0分
作業單位	xx化建	作業地點	xx儲罐東20m	作業內容	檢查埋地污水管道泄漏點
監護人	xxx	作業負責人	xxx
關聯的其他特殊作業 及安全作業票編號	無
作業范圍、內容、方式（包括深度、面積，并附簡圖）:
人工挖掘深度0.7m檢查坑3處。每坑面積0.8m2。（附圖）
                                                簽字：（作業人員）2024年4月10日9時0分
風險辨識結果	機械傷害.......
作業實施時間	自2024年4月10日9時30分至2024年4月11日17時	30分止
序號	安全措施	是否涉及	確認人
1	地下電力電纜、通信電（光）纜、局域網絡電（光）纜已確認，保護措施已落實	√	
2	地下供排水、消防管線、工藝管線已確認，保護措施已落實	√	
3	已按作業方案圖劃線和立樁	√	
4	作業現場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設置	√	
5	已進行放坡處理和固壁支撐	×	
6	道路施工作業已報：交通、消防、安全監督部門、應急中心	√	
7	現場夜間有充足照明：A.36 V、24 V、12 V防水型燈；B.36 V、24 V、12 V防爆型燈	√	
8	作業人員配備有必要的個人防護裝備	√	
9	易燃易爆、有毒氣體存在的場所動土深度超過1.2 m，已按照受限空間作業要求采 取了措施	×	
10	其他相關特殊作業已辦理相應安全作業票	×	
11	其他安全措施： 
注意坑內積水。                                                        編制人：	
安全交底人		接受交底人	
作業負責人意見
同意作業。                                        簽字：（作業負責人）  2024年4月10日9時10分
所在單位意見
    同意作業。                                        簽字：（車間有關人員）  2024年4月10日9時15分
有關水、電、汽、工藝、設備、消防、安全等部門會簽意見
同意作業。                                       簽字：（相關部門審核人）  2024年4月10日9時30分
審批部門意見
    同意作業。                                      簽字：（專業部門有關人員）  2024年4月10日9時30分
完工驗收
    同意驗收。                                   簽字：（車間人員、作業人員）  2024年4月11日17時35分

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