檢查日期：???????? 年??? 月??? 日
| 序號 | 檢查項目 | 檢查內容 | 檢查結果 | 處理結果 | 備注 |
| 1 | 人員 | 按檢查項目細化，如：人員配備、違章作業、安全教育等 | |||
| 2 | 設備本體 | 設備定期檢驗、自行檢查、設備本體、安全附件、安全保護裝置、有無事故隱患等 | |||
| 3 | 安全附件或安全保護裝置 | ||||
| 4 | 環境 | ||||
| 5 | 政府監督、通報、預警 | ||||
| 6 | 投訴舉報 | ||||
| 7 | 輿情信息 | ||||
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| 采取的防范措施： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?安全員： | |||||
注：1.以上檢查結果合格直接打“√”，若有不合格則在“檢查結果”欄內填寫不合格具體情況，同時填寫處理結果。
2.以上為例表，特種設備生產單位可根據本單位的《XX安全風險管控清單》調整檢查項目，細化檢查內容。
空調水系統安裝檢驗批質量驗收記錄（…空調水系統安裝檢驗批質量驗收記錄（…管道、設備防腐與絕熱檢驗批質量驗收…空調制冷系統安裝檢驗批質量驗收記錄變壓器、箱式變電所安裝檢驗批質量驗…成套配電柜、控制柜(臺、箱)和配電箱…電動機、電加熱器及電動執行機構檢查…柴油發電機組安裝檢驗批質量驗收記錄
