檢查日期：???????? 年??? 月??? 日
| 序號 | 檢查項目 | 檢查結果 | 處理結果 | 質量安全員 | 備注 |
| 1 | 設計 | ||||
| 2 | 材料與零部件 | ||||
| 3 | 作業（工藝） | ||||
| 4 | 焊接 | ||||
| 5 | 熱處理 | ||||
| 6 | 無損檢測 | ||||
| 7 | 理化檢驗 | ||||
| 8 | 檢驗與試驗 | ||||
| 9 | 生產設備和檢驗與試驗裝置 | ||||
| 10 | 人員管理 | ||||
| 11 | 政府監督、通報、預警 | ||||
| 12 | 投訴舉報 | ||||
| 13 | 輿情信息 | ||||
| 采取的防范措施： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?質量安全員： | |||||
注：1.以上檢查結果合格直接打“√”，若有不合格則在“檢查結果”欄內填寫不合格事項，同時填寫處理結果。
2.以上為例表，特種設備生產單位可根據本單位的《XX質量安全風險管控清單》調整檢查項目。記錄表格可制作一份供所有質量安全人員填寫記錄，也可根據崗位配備的質量安全員，制作多份表格由不同的質量安全員填寫記錄。
空調水系統安裝檢驗批質量驗收記錄（…空調水系統安裝檢驗批質量驗收記錄（…管道、設備防腐與絕熱檢驗批質量驗收…空調制冷系統安裝檢驗批質量驗收記錄變壓器、箱式變電所安裝檢驗批質量驗…成套配電柜、控制柜(臺、箱)和配電箱…電動機、電加熱器及電動執行機構檢查…柴油發電機組安裝檢驗批質量驗收記錄
