高處作業檢查驗收表

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工程名稱				結構形式
總包單位				項目經理
驗收部位/高度				驗收時間
序號	檢查項目	標準			驗收結果
1	安全帽	施工現場人員按規定佩戴安全帽 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?安全帽材質符合現行國家相關標準的要求
2	安全網	在建工程外腳手架架體外側使用密目式安全網進行封閉 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?安全網質量符合現行國家相關標準要求
3	安全帶	高處作業人員按規定系掛安全帶 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?安全帶質量符合現行國家相關標準的要求
4	臨邊防護	工作面邊沿有臨邊防護 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?臨邊防護構造、強度符合規范要求 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?防護設施形成定型化、工具化
5	洞口防護	在建工程孔、洞采取防護措施 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?防護措施、設施符合要求并嚴密 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?防護設施形成定型化、工具化 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?電梯井內按照每隔兩層不大于10m設置安全平網
6	通道口防護	搭設防護棚、并封閉嚴密 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?防護棚兩側進行封閉 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?防護棚長度、寬度不小于通道口 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?建筑物高度超過24m，防護棚采用雙層防護 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?防護棚材質符合規范要求
7	攀登作業	移動式梯子的梯腳底部未墊高使用 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?拆梯使用可靠拉撐裝置 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?梯子的材質或制作符合規范要求
8	懸空作業	懸空作業設置防護欄桿和其他防護措施 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?懸空作業使用的索具、吊具等經過驗收 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?懸空作業人員按規定系掛安全帶和佩戴工具袋
9	移動式操作平臺	操作平臺按規定進行設計計算 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?移動式操作平臺，輪子與平臺的連接牢固 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?操作平臺的組裝符合設計要求 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?平臺面鋪板嚴密，四周按規定設置防護欄桿和登高扶梯 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?操作平臺材質符合規范要求
10	懸挑式物料平臺	編制專項施工方案 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?懸挑式鋼平臺下部支撐或上部拉結點，與建筑物結構設置 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?斜拉鋼絲繩按規定要求設置在平臺兩側，每側不少于兩道 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?鋼平臺按規定設置固定的防護欄桿和擋腳板 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?鋼平臺臺面鋪板封閉嚴密，與建筑物之間形成防護 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?掛設荷載限定標識牌
驗收結論		總包單位	分包單位

監理單位驗收： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?總/專監理工程師（簽字）： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ?年??? 月??? 日