工程名稱：????????????????????????? ?????????????驗收部位：
驗收時間：
| 驗收內容 | 檢查情況 | ||||
| 混凝土輸送方法及制定的安全措施 | |||||
| 支撐系統是否符合設計要求 | |||||
| 模板支架 | 使用材料 | ||||
| 立柱基礎 | |||||
| 立柱間距 | |||||
| 縱橫連接 | |||||
| 穩固措施 | |||||
| 作業面臨邊攔護及孔洞周邊防護 | |||||
| 驗收結論 | 項目技術負責人 | 項目安全負責人 | 項目生產負責人 | 項目安拆負責人 | |
| 公司相關部門驗收 | |||||
| 符合要求，同意使用（??? ） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?不符合要求，不同意使用（??? ） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?總監理工程師（簽字）：?????????????????????????????????????? 年?? 月?? 日 | |||||
注：1、模板工程支撐驗收應隨工程結構施工進度進行，驗收應在工序交接前完成。
2、高大模板支架驗收應有公司相關部門參與，簽署明確意見。
幕墻節能工程檢驗批施工質量驗收記錄門窗節能工程檢驗批施工質量驗收記錄屋面節能工程檢驗批質量驗收記錄樓（地）面節能工程檢驗批施工質量驗…通風與空調節能工程檢驗批質量驗收記錄空調與供暖系統冷熱源及管網節能工程…配電與照明節能工程檢驗批質量驗收記錄監測與控制節能工程檢驗批質量驗收記錄
