被檢查單位（全稱）： 檢查部位： 編號：
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序號
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檢查項目
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檢查標準
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檢查情況
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整改結果
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1
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安全帽
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進工地人人佩戴安全帽、安全帽佩戴按規定符合標準。
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2
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安全網
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在建工程外側用密目安全網封閉；安全網規格、材質符合要求；安全網取得建筑安全監督管理部門準用證。
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3
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安全帶
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安全帶質量符合標準；作業時系安全帶；安全帶系掛符合要求。
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4
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樓梯口、電梯井口防護
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每處設防護措施；防護措施形成定型化、工具化；防護措施符合要求或嚴密；電梯井內每隔兩層（不大于10M）設一道平網。
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5
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預留洞口、坑井防護
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每處設防護措施；防護措施形成定型化、工具化；防護措施符合要求或嚴密。
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6
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通道口防護
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每處設置防護棚，防護嚴密；每處防護棚牢固、材質符合要求。
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7
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陽臺、樓板、屋面等臨邊防護
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每處臨邊設防護、防護嚴密、符合要求。
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檢查人員（簽名）：
年 月 日
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核查意見：
安全負責人（簽名）： 年 月 日
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核查結論：
工程師（簽名）： 年 月 日
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幕墻節能工程檢驗批施工質量驗收記錄門窗節能工程檢驗批施工質量驗收記錄屋面節能工程檢驗批質量驗收記錄樓（地）面節能工程檢驗批施工質量驗…通風與空調節能工程檢驗批質量驗收記錄空調與供暖系統冷熱源及管網節能工程…配電與照明節能工程檢驗批質量驗收記錄監測與控制節能工程檢驗批質量驗收記錄
