| 作業單位 | 作業地點 | ||||
| 作業時間 | ??? 年??? 月??? 日??? 時??? 分至????? 年??? 月??? 日??? 時??? 分 | ||||
| 作業內容、 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?范圍和對象 | |||||
| 安全措施 | |||||
| 施工作業人員 | 日期 | ||||
| 施工安全監護人 | 日期 | ||||
| 車間（站）值班 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?監護人 | 日期 | ||||
| 施工完現場 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?安全檢查人 | 日期 | ||||
| 車間（站）負責人 | 日期 | ||||
| 施工方負責人 | 日期 | ||||
| 調度中心 | |||||
| 安全監察部負責人 | 日期 | ||||
| 主管生產安全副總 | 日期 | ||||
備注：1、此表一式兩份，施工現場施工人員一份，安全監察部存留一份。
2、帶氣作業安全許可證可另附“帶氣施工方案”。
3、施工過程必須按照事先審核的安全措施進行落實。
4、施工時，安全監護人須在現場監護，直到施工結束。
5、施工完畢，須經安全防火單位的相關人員檢查后，無任何事故隱患，方能撤離。
施工組織設計/方案申報表施工組織設計(專項)施工方案報審表落地腳手架重點部位管控表附著式提升腳手架重點部位管控表重大設備、設施檢維修審批許可證重大設備、設施檢維修記錄拆除設施交接手續從業人員職業健康監護檔案
機械設備檢查維修保養記錄表新工人三級安全教育記錄卡動火作業審批表班組班前安全活動記錄安全教育記錄表接地電阻測試記錄表安全生產隱患排查治理整改臺賬2011年度安全生產目標考核表
