受限空間作業安全許可證

表格編號

AZ-HSE-B036

作業單位

單位負責人

作業地點

作業方式

有效期

從?? 年? 月? 日? 時至? 年? 月? 日? 時

作業人員

監護人員

受限空間作業許可之前應達到安全要求，符合的請打“√”，不符合的請打“×”

1、可能存在的身體危害因素

2、可能存在的氣體危害因素

潛在的中暑風險

□

潛在的有毒氣體

□

潛在的電擊風險

□

易燃易爆氣體

□

表面熱源或潛在的灼傷風險

□

氧氣缺乏，指定來源

□

滑倒或跌倒風險

□

氧氣充足，指定來源

□

可能被物品卷入風險

□

燃燒及焊接產生的煙塵或明火

□

暴露或低或高的電壓風險

□

其他可能的化學品或大氣風險

□

可能的危險流物或材料風險

□

3、其他風險請說明

可能被物體絆倒風險

□

□

移動設備或行動受困風險

□

□

受限空間作業安全措施：

1.????? 進入受限空間作業前，必須對受限空間進行清洗和置換。要采取有效的安全防護措施，保持有限受限空間良好通風。

2.????? 作業前30分鐘內，必須對受限空間氣體采樣分析，分析合格后方可進入設備，分析的樣品應保留至作業結束。

3.????? 在缺氧、有毒環境中，應佩帶隔離式防毒面具或者遠距離供氣式防毒面具。

4.????? 在易燃易爆環境中，應使用防爆型低壓燈具及不發生火花的工具，不準穿戴化纖織物。

5.?????? ? 受限空間照明電壓應小于等于36伏，在潮濕容器、狹小容器內應小于等于12伏。

6.????? 設備上所有與外界連通的管道、孔洞均應與外界有效隔離，設備上與外界連接的電源應有效切斷。

7.????? 使用超過安全電壓的手持電動工具，必須按規定配備漏電保護器。臨時用電線路裝置，應按規定架設和拆除，線路絕緣保證良好。

8.????? 設備外要備有空氣呼吸器(氧氣呼吸器)、消防器材和清水等相應的急救用品。

9.?????? ? 受限空間作業必須有專人監護，進入設備前，監護人應會同作業人員檢查安全措施，統一聯系信號。作業過程中監護人員不得脫離崗位。

10.??? ? 險情重大的受限空間作業，應增加設置監護人員，監護人應隨時與受限空間作業人員保持聯系。

11.?? 受限空間事故搶救時，救護人員必須做好自身防護后，方能進入受限空間實施搶救。

12.??? 受限空間作業結束后，需對受限空間進行細致的檢查，確認無無事故隱患后方可封閉。

承諾：嚴格按照以上安全措施進行操作，并承擔違章責任和事故責任！

?????????????????????????????????????????????? ? 申請人簽字：??????????????????? 年? ? 月? 日

責任工程師審批意見

同意作業

審批人簽字：??????????????????? 年? ? 月? 日

安全管理員審批意見

同意作業

審批人簽字：??????????????????? 年? ? 月? 日