設備名稱

規格型號

產權登記證號

制造廠

作業范圍

□安裝??? □拆卸

審核項目

審核內容及要求

審核結果

?

?

專業資質

安裝企業資質證書應在有效期內，

□合格??? □不合格

一級資質可承攬各類建筑起重機械裝拆；二級資質可承攬100噸米及以下塔吊等起重設備、120噸及以下起重機和龍門吊的裝拆；三級資質可承攬80噸米及以下塔吊等起重設備、60噸及以下起重機和龍門吊的裝拆

□合格??? □不合格

安全生產

許可證

安全生產許可證應在有效期內

□合格??? □不合格

?

裝拆作業管理人員

項目負責人姓名：?????????? ，持有效安全生產考核合格證書

□合格??? □不合格

專職安全人員姓名：??? ?????，持有效安全生產考核合格證書

□合格??? □不合格

現場監督專業技術人員姓名：????????? ，持相應技術職稱

□合格??? □不合格

機械管理員姓名：?????????? ，持有效機械管理員崗位證書

□合格??? □不合格

?

特種

作業

人員

裝拆人員:????????????????????????????????????????????

???????????????????????????? ? ，持有效特種作業操作證

□合格??? □不合格

信號指揮：??????? ???????????，持有效特種作業操作證

司 索 ? 工：?????????????????? ? ，持有效特種作業操作證

□合格??? □不合格

起重機司機：???????????????? ，持有效特種作業操作證

□合格??? □不合格

起重機械

備案證明

產權單位應按規定到企業注冊地建設主管部門進行備案，并提供備案登記證明原件

□合格??? □不合格

裝拆合同及安全協議書

安裝（拆卸）單位應與施工單位簽訂建筑起重機械安裝（拆卸）合同，合同中須明確雙方安全生產責任；實行總承包的，安裝（拆卸）單位應與施工總承包單位簽訂安全協議書

□合格??? □不合格

輔助起重機械資料及其特種作業人員

輔助起重機械名稱：??????????? ，型號：???????? ，具備有效特種設備檢測合格材料。

□合格??? □不合格

輔助起重機操作人員：???????????????????????? ，持有效特種作業操作證

□合格??? □不合格

施工（總承包）單位審核意見：

□符合要求，報監理單位審核???????? □不符合要求，重新提交

??????????????????????????????????? ????????????????????????施工（總承包）單位（蓋章）：

審核人（簽字）：???????????????????

????? 年??? 月??? 日

工程監理單位審核意見：

□符合要求，同意安裝（拆卸）?????? □不符合要求，補充完善后重新報審

?

工程監理單位（蓋章）：

總監理工程師（簽字）：??????????????????? ??????????????????????

?? 年???? ? 月??? 日?

說 明

1、報送審核的附件材料需提供原件，施工總承包單位、監理單位審核合格后，應分別留存復印件附后；

2、施工總承包單位、監理單位收到裝拆單位提交的齊全有效的資料之日起2個工作日內審核完畢并簽署意見。