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“八字”解決生產安全事故原因調查分析難題

  
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??????? 三封,是指對事故發生現場、生產技術檔案在勘查、檢測、取樣、影像錄制等現場取證處理后的封存處理。
??????? 封存處理時生產技術檔案力求保持原狀,對因事故救援和傷員搶救等應急處理措施確需改變現狀的,應當作出記錄、留下標記、畫出現場示意圖和留下影像資料已備進一步核查。
??????? 四查,是指查看生產記錄、勞動防護用品發放記錄、培訓記錄、儀器記錄、監控記錄等資料。
??????? 事故調查人員通過記錄資料查看,發現生產過程中的違法違規行為和生產中的異常情況,從而查出生產工程中人的不安全行為和設施、設備、器材、環境等“物”的不安全狀態。根據“任何生產安全事故都有其發生的必然因素”這一規律,查的核心是發現違法違規行為和“物”的異常狀態。?
??????? 五問,是指對當事人、肇事者和目擊者的現場詢問和筆錄詢問調查。
??????? 詢問調查是查找事故原因重要途徑之一,內容應當包括五個方面:一是事故發生的時間、地點、現場人員;二是受害人、肇事者的姓名、性別、年齡、學歷、職業、工齡、工資支付等人員信息;三是受害人、肇事者的技術狀況、接受安全教育培訓情況;四是事故發生當天受害人、肇事者的工作時間、工作內容、工作負荷、作業程序、作業姿態、作業位置等工作情況。五是事故發生前生產設施、設備、車輛、器材、物品、環境等作業狀況。
??????? 六演,是指對較為復雜案情推演判斷,排除干擾因素。
??????? 包括全過程推演或分布推演兩種形式,適于對現場破壞嚴重,無當事人、目擊者的火災、爆炸、坍塌、演溺等事故的原因調查分析。通常采用故障樹分析法、故障類型和影響分析法進行推演分析。反向推演在推演過程中常常起到良好效果。(如,在一起淹溺事故調查中,因無目擊者,事故原因一時難以確定。事故調查人員在了解受害人是水質化驗員的身份和工作路線、工作時間后,對受害人的受害過程進行逆向推演,即從事故發生地點開始,驗證受害人跌落水池的位置在哪?怎么跌落水池?怎么來到水池邊?通過水池南側還是北側到達的事故現場?在上述問題得到初步解答后再提出疑問“為什么跌落水池的地點是在水池北側而不是南側?等疑問被現場的證據“水池南側被隔離帶封堵”否定后,推演結論得到驗證。事故原因一目了然。
??????? 七試,是指對導致事故發生的設施、設備、車輛、器材、物品等進行性能測試、試驗、檢測分析,從而確定“物”的不安全狀態造成事故發生的可能性。
??????? 在爭議較大,證據鏈不足的車輛傷害、機械傷害等事故原因查找分析時,通過在事故現場對車輛、設備、器材等發生事故時狀態(速度、角度、力度等)的模擬測試,可有效解問答疑,為結論提出提供必要權威測試結果。
??????? 八議,是指事故調查人員對事故原因的分析討論、歸納小結,形成事故直接原因和間接原因的結論意見。
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