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?前言（1） ?

??? 現代化、大規模的人機系統中的人員行為已由傳統的操作為主的行為逐步轉變為以監測、判斷為主的自動化控制，然而人在系統中的作用并未因此而弱化，相反，隨著機械設備可靠性的提高，人的重要性越來越顯著：一方面，人由于其生理、心理、社會、精神等特性，既存在一些內在弱點，又有極大可塑性和難以控制性；另一方面，盡管系統的自動化程度提高了，但歸根據結底還要由人來控制操作，要由人來設計、制造、組織、管理、維修、訓練，要由人來決策。人因失誤已成為系統失效或事故最重要的根源之一，當今世界工業企業事故中，約有85%以上直接或間接源于人的因素。在國內，核工業事故中約有70%與人因有關，在化工、航空、冶金、礦山等行業也類似。因此，對人因失誤的研究與防范也更為突出與重要。

??? 由于系統規模擴大以及自動化程度的提高，特別對于一些高風險企業，如核工業、化工、礦山企業，其潛在的風險也越來越大。大規模、高度自動化使得該類型企業通過大規模的技術改造來提升系統可靠性變得相當困難；有效地防范并減少人因失誤，從而有效降低系統風險成為較好的選擇。由于人行為的復雜性和人因失誤的特征，人因失誤不可能完全消除，但可以也必需最大限度地減少它，深入探討人的失誤機理，研究人因失誤的根本原因，提出并落實相應改進措施，可以較好地解決這一問題。
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人因失誤的基本特征（2）

??? 人的失誤就傾向性而言，與機器有一定的類似，一般具有以下特征：

??? （1） 人因失誤的重復性：人因失誤可能經常在不同條件下重復出現。

??? （2） 人引發的失效的潛在性：人存在著潛在的引發事件的可能。

??? （3） 人的失誤具有可修復性：人的失誤可能導致系統故障或失效，然而在很多情況下，由于人在系統異常狀況下的參與，可有效緩解或克服事件后果，使系統恢復正常狀態。

??? （4） 人具有學習的能力：人可以通過學習提高工作績效，適應環境和工作需要，在這一點上人明顯區別于機器。

???? 基于人因失誤的上述特征，使得分析研究人因失誤的根本原因，尋求人因事件的防范策略，提高系統安全可靠性成為可能和有效的方法。

?人因失誤根本原因分析（3） ?

??? 人因失誤根本原因分析的目的在于弄清人的工作表現和設備功能表現問題或有害趨勢的根本原因，并確定相關的糾正行動的方案，以預防事故的發生。一般包括如下步驟：（1）人因事件的調查與確定；（2）故障模式確定與后果分析；（3）屏障分析；（4）根本原因分析；（5）改進措施與建議。

??? 1 人因事件的調查與確定

??? 人因事件是指主要由人的因素而誘發的事件，如：由于規程使用不當，判斷錯誤或對要求的解釋有錯誤，及動作不適當導致的系統或部件功能喪失。人因事件的調查與確定包括以下幾個步驟：

??? 1． 1 事件調查與資料收集

??? 對某一事件的分析，首先應進行調查和資料的收集工作。需完成以下幾方面的工作：

??? （1） 弄清可用信息（運行日志、規程、各種記錄及類似事件的報告等）；

??? （2） 弄清人員失誤或不恰當動作發生時的背景，必要時進行作業分析；

??? （3） 確定進一步詳細調查的內容，列出問題清單，為訪談做準備；

??? （4） 進行訪談，通過對事件有關人員或目擊人員的調查，得到問題結果。