油庫加油站事故分析

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　　2．繪制因果圖的注意事項

　　(1)畫因果分析圖時，特別要注意實事求是，尊重客觀事實，要防止只停留在羅列許多表面現象，而不深入分析“大、中、小”原因的關系上。

　　(2)找出各種原因有的可能是防止事故采取的措施，防止事故的措施不寫入圖內。

　　(3)確定主要原因時，要充分討論，集思廣益，不輕易否定別人的意見，主要原因應是多數人的意見。這樣的因果圖才是一個完善全面的分析。

　　3．舉例分析

　　某洞室油庫1000m³油罐進油后跑油，處理跑油中油罐吸癟。事故后經調查分析，其原因是多方面的。根據事故原點理論，跑油發生于油罐測量孔，油罐吸癟是頂部多處凹陷。用因果圖從設備、操作、管理、指揮四個方面進行分析，找出主要原因是進油前未測量罐內液位，進油超過油罐安全容量，油溫升高，體積膨脹而從測量孔溢出，同時呼吸管內也進油；油罐吸癟是由于排放罐內超裝油時，未清除呼吸管內存油致使罐內真空度超限造成。圖11—7是這次事故各種因素歸納的因果分析圖

　　(二)事故樹圖分析方法

　　事故樹圖類似一棵倒置的樹而得名。事故樹圖分析法一般用來分析重大惡性事故的因果關系，也可以進行系統危險性評價、事故預防、事故調查、溝通事故信息等。