1. 企業在提交申請書時，應附如下文件資料：

◇企業基本情況簡介

◇煙花爆竹安全生產許可證（或經營許可證）復印件

◇工商營業執照復印件

◇安全標準化管理制度清單

◇安全生產組織機構及安全管理人員名錄

◇相關人員培訓合格資質證明復印件

◇從業人員工傷保險證明復印件

◇特種設備清單和檢測合格證明復印件

◇事故應急救援預案

◇工廠平面布置圖

◇工房和主要生產設備、消防設施、化工原材料清單

◇主要產品技術文件（包括產品結構圖、藥物主要成份、工藝流程、產品標準）（僅限生產企業提供）

◇主要產品和煙火藥劑安全性能檢測報告（僅限生產企業提供）

◇事故記錄和隱患整改記錄等其它相關資料

◇安全評價報告提出的問題和整改、驗收及結論性意見

◇自評分值匯總表

◇自評報告

◇考評機構需要的其它材料

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2．企業是否同意遵守考核評級要求，并能提供考評所必需的真實信息。

□是?????? □否

3. 企業自評得分：

4. 企業自評結論：

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法定代表人(簽名)：?????????????????? （申請單位蓋章）

?????? 年??? 月??? 日