企業名稱

?

單位地址

?

企業性質

□國有?? □集體?? □私營?? □外資（含外資控股）

固定資產

萬元

產值

萬元

銷 售 額

萬元

從業人員

人

安全管理人員

人

生產企業危險

工序作業人員

人

法定代表人

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電??? 話

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經營企業倉庫

保管守衛人員

人

聯 系 人

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電??? 話

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傳??? 真

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手??? 機

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電子信箱

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1．本次申請：? □一級?? ?□二級

2．如果企業是某集團公司的成員單位，請注明集團公司名稱：

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3．如果已取得質量或環境等管理體系認證證書，請注明證書名稱和發證機構：

?

?

4．本企業安全標準化牽頭部門：

5．本企業安全標準化自評小組主要成員（廠長/總經理、主管廠級領導、安全標準化牽頭部門負責人、安全員）

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姓名

職務/職稱

聯系電話

備注

組長

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成員

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