??????? 9月26日4時06分，納雍二廠4號爐點火，10時25分，進行4號發電機勵磁系統參數測試試驗，12時47分試驗結束，拉開4號機A凝結水泵變頻器6KV開關及4號發電機滅磁開關4FMK，準備拆除4號機勵磁參數測試臨時電源電纜，恢復4號機凝結水泵高壓變頻柜上接線。此時，4號機A凝結水泵運行。
??????? 4號機A、B凝結水泵高壓變頻旁路柜位于4號機零米，為一套變頻裝置A、B凝結水泵共用（一拖二方式），其上端6KV電源取自4號機B凝結水泵，帶電運行；下端6KV電源取自4號機A凝結水泵，準備辦票停電。
??????? 9月26日13時00分，納雍二廠電熱檢修二部高壓班辦理“二廠4號機勵磁參數測試用高壓電纜拆線”電氣檢修第一種工作票（票號：DRII---GY090926---001）.工作票辦理完畢后，工作負責人張某（高壓班長，死者）與工作班成員陳某負責拆除勵磁變側臨時接線并恢復原接線，張某安排工作班成員張某（高壓班副班長）、楊顯華負責拆除A凝結水泵變頻旁路柜側臨時接線并恢復原接線。13點50分左右，張某在恢復勵磁變側接線工作后，到A凝結水泵變頻旁路柜處了解張某工作情況。張某站在張某（副班長）背后，左手掌扶柜側壁看張某（副班長）工作（當時張某正蹲在盤下部恢復A凝結設備接線）。13點55分左右，突然弧光一閃，張某誤碰帶電觸頭，觸電身亡。
??????? 現在我們用圓盤理論來分析這一起事故：
??????? 第一個圓盤漏洞--------人的因素：
??????? ①死者張某某因關心工作進度，麻痹大意，在沒有監護、未采取有效安全隔離措施的盤柜上違章作業，誤碰帶電觸頭；
??????? ②因未按定員配置人員，高壓班只有5人，負責全廠高壓設備檢修和低壓電氣設備的維護，工作人員長期疲勞工作。
??????? ③技術方案未制定詳細可操作的安全措施，各級把關人員（編制、校隊、審核、批準）流于形式。
??????? ④對高壓盤柜危險點認識不足，分析論證不充分；
??????? ⑤運行人員對安全措施的理解出現偏差，工作票簽發人對現場工作中存在的危險點認識不足，未補充完善的安全措施；工作票許人在執行安全措施時，對工作中存在的危險點認識不足，未提出補充安全措施；
??????? ⑥工作負責人（監護人）在部分停電時參加工作，沒有起到監護的作用；
??????? 第二個圓盤漏洞------“機”的因素:
??????? 高壓變頻器旁路柜內裝設接觸器和隔離刀閘，在使用中實際已具有6KV高壓電氣開關柜的作用，但設計不滿足高壓設備安全防護規定。
??????? 第三個圓盤漏洞------“料”的因素：
??????? 試驗用臨時電纜長度不夠，不能直接從6KV開關室接到4號機勵磁變處。
??????? 第四個圓盤漏洞--------“法”的因素：
??????? 高壓變頻旁路柜存在設計缺陷，存在危險點的情況下，勵磁參數測試方案措施選擇從高壓變頻旁路柜引接試驗電源，方案選擇不當；對高壓變頻旁路柜存在的缺陷、拆線工作中的危險點認識不足，在方案中未明確提出部分停電情況下具體的安全防護措施。
??????? 第五個圓盤漏洞-------“環”的因素：
??????? 工作區域離帶點部分安全距離不滿足《安規》要求的情況下，打開高壓柜前后門在部分停電的柜內工作。
???????? 在安全距離不滿足《安規》要求的部分停電設備上工作，未采取有效隔離措施（裝設臨時圍欄），也未懸掛“止步，高壓危險”標示牌。
??????? 所以，當這五個圓盤漏洞在9月26日13時50分被“那束不安全的光線”穿透時，悲劇就突然發生了。
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??????? 納雍發電總廠安全監察分部：夏玉成
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