??????? 2、核心制度執行情況（醫療、護理核心制度）；
??????? 3、患者安全目標管理；
??????? 4、病案質量管理；
??????? 5、合理用藥、合理用血、合理檢查；
??????? 6、臨床路徑及單病種管理；
??????? 7、醫療安全（不良）事件管理；
??????? 8、醫院感染管理；
??????? 9、急危重患者的管理、圍手術期患者管理、住院超過30天患者的管理、大額醫療費用患者的管理等。
??????? （四）活動記錄及報告要求：
??????? 1、各臨床醫技科室的質量與安全管理小組活動，必須嚴格按照《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》中有關本科室的各項評價標準要求，認真組織開展實施。
??????? 2、科室質控小組活動討論的時間必須提前一天報告質管辦以便督導或參與。
??????? 3、質控活動討論記錄格式及字體、字號排版嚴格按照要求統一排版（具體要求詳見附件）
??????? 五、建立質量與安全管理聯絡員機制
??????? （一）聯絡員產生：由科室主任、護士長各指定一名熱心科室管理、熟悉科室各項業務、責任心強的醫師（技師）和護師擔任本科室質量與安全管理聯絡員，并報相關職能部門和質量管理辦公室備案。
??????? （二）聯絡員的培訓：各科室主任、護士長負責對科室聯絡員進行科室日常管理工作和質量管理小組活動的指導和培訓，質管辦及各相關職能部門每年度組織1-2次全院科室質量與安全管理聯絡員業務能力培訓，培訓內容包括質量與安全理念和意識的建立、科室質量管理小組活動的內容、活動方式、活動的組織、日常活動的記錄等方面。
????????? （三）聯絡員的職責：
??????? 1、在科室主任、護士長的領導下開展工作。
??????? 2、協助科室主任和護士長，做好本科室各項醫療相關統計數據和指標的收集、匯總、分析工作。
??????? 3、協助科室做好醫院和本科室對質量與安全檢查情況反饋的整理、評價、分析和整改記錄工作。
??????? 4、協助科室做好上級衛生行政部門醫療質量與安全檢查的迎接準備、配合實施和檢查情況反饋的整理、記錄工作。
??????? 5、參與質管辦組織的相關醫療質量與安全檢查工作，及時將科室管理或診療活動中存在的問題、對醫療質量與安全管理的意見或建議反饋給質管辦。
??????????? 六、獎懲辦法
??????? （一）科室質量與安全管理小組活動情況是科室主任、護士長任期考核的重要依據。
??????? （二）對于科室管理規范，科室各項質量與安全管理指標完成情況良好，綜合質量目標管理考核成績突出，職能部門檢查成績突出，年度內無重大醫療事故或醫療糾紛、醫療差錯，科室質量與安全管理小組活動開展和報送及時、內容充實且緊扣質量與安全主題的，每年全院評選3名“優秀科室質控小組”和質控聯絡員，并予以相應獎勵。
??????? （三）對于科室管理混亂，各項質量與安全管理指標完成較差，綜合質量目標管理考核成績排名靠后，職能部門檢查成績較差，年度內科室出現重大醫療事故或醫療糾紛、醫療差錯的，科室質控小組活動開展和報送不及時，甚至弄虛作假的臨床、醫技科室和護理單元，取消科室、護理單元、科主任、護士長、聯絡員年度評優評先資格，撤銷科室質量與安全管理聯絡員資格，由科主任、護士長重新指定。
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