申 請 欄 | 作業(yè)單位 | ? | 作業(yè)級別 | ? | 高處作業(yè)安全措施 1.作業(yè)人員身體條件符合要求。 2.作業(yè)人員著裝符合要求。 3.作業(yè)人員佩帶安全帶、安全帽。 4.作業(yè)人員攜帶有工具袋。 5.作業(yè)點下方設警戒區(qū)并有警戒標志。 6.現(xiàn)場搭設的腳手架、防護圍欄符合安全規(guī)程。 7.垂直分層作業(yè)中間有隔離設施。 8.在石棉瓦等不承重物上作業(yè)應搭設固定承重板并站在固定承重板上。 9.梯子或繩梯符合安全規(guī)程規(guī)定。 10.夜間高處作業(yè)有充足照明,安裝臨時行燈、防爆燈。 11.特級高處作業(yè)配有通訊工具。 12.其它措施。 | ||||||||||||||
作業(yè)地點 | ? | 作業(yè)高度 | 米 | ||||||||||||||||
作業(yè)人員 | ? | 監(jiān)護人 | ? | ||||||||||||||||
作業(yè)內(nèi)容 | ? | ||||||||||||||||||
作業(yè)時間 | 自??? 年?? 月?? 日時起至???? 年?? 月?? 日時止 | ||||||||||||||||||
制 定 安 全 措 施 | 安全措施:
補充措施及注意事項: ? ? ? | ||||||||||||||||||
現(xiàn)場作業(yè)人員 | (簽字) | 監(jiān)護人 | (簽字) | ||||||||||||||||
作業(yè)單位安全負責人 | (簽字) | ? | ? | ||||||||||||||||
作業(yè)地點所在單位安全負責人 | (簽字) | ? | ? | ||||||||||||||||
施工單位領導 | (簽字) | 特殊高處作業(yè)審批 | (簽字) | ||||||||||||||||
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