2? 造成事故發生的原因

??? (1)設計結構不合理，不銹鋼外保溫套直接焊接在接管上，一旦設備蒸汽接管與熱交換器角焊縫間有縫隙時，蒸汽會直接竄入保溫外套，使保溫外套變為受壓元件；設備上沒有壓力表顯示殼體內壓力，蒸汽工作壓力無法控制。(2)設備制造質量差，設備相關資料顯示作為常壓容器設計、制造，但在焊接質量上存在嚴重缺陷，未熔合、未焊透缺陷嚴重，實測在蒸汽出口接管與熱交換器角焊縫間存在約2 mm的未熔合缺

陷，在蒸汽進口接管與熱交換器角焊縫間存在約3 mm的未焊透缺陷，設備殼體內的蒸汽正是由這兩處泄漏入保溫層內。(3)按照系統設計應在蒸汽管道上安裝安全閥，但現場安裝時未按圖紙施工，工程驗收時沒有把好關，導致進入熱交換器的蒸汽不能有效控制在0.09 MPa以內。(4)車間管理人員對該設備的設計參數不清楚，崗位工藝SOP和安全操作規程沒有針對該設備制訂常壓容器的安全使用控制參數和安全防護措施，而錯誤地將常壓容器定為壓力容器，操作人員按規程操作時，設備處于超壓使用狀態。

3? 安全管理措施

?? 在深入推行GMP的當前環境下，為提高市場競爭力，越來越多的制藥設備廠家按照GMP的要求生產制造制藥設備，除滿足使用功能外，在設計制造方面力求減少折角和縫隙，外觀簡潔整齊，保溫層平整光潔。但有些廠家片面追求外型美觀、操控簡單，忽視了設備的安全性能。如本案例，或許是出于對設備外觀和便于清潔的考慮，生產廠家將不銹鋼外保溫套直接焊在了與換熱器連接的蒸汽進出管的法蘭部位，而非按常規做法，對從換熱器主體到法蘭的這一段蒸汽管道單獨保溫。這次事故就是因為蒸汽管道與換熱器的焊縫處產生裂縫，泄漏的蒸汽直接排入按常壓標準制作的保溫套內，累積的蒸汽壓力導致保溫套爆炸。目前，醫藥市場上出現了不少采用這種保溫形式的制藥設備，針對所述情況，設備制造廠家應引以為戒。

??? 設備使用單位應具備相應的安全生產管理意識和水平，并將之貫穿于生產管理的所有環節中。選型訂貨時要嚴格審查供貨商的能力和資質，保證購買合格的設備；設備交付使用前把好驗收關，作好驗收交接記錄；制訂設備操作SOP和安全操作規程時，需認真核實設備的各項安全技術參數，按國家相應的規范要求進行編寫；崗位操作人員嚴格按照操作SOP或安全規程的要求操作使用設備，認真進行日常巡檢和維保工作。只有在全員參與管理下，安全生產才能真正的行之有效。