總包單位（以下簡稱甲方）：????????????????????????????????????

分包單位（以下簡稱乙方）：???????????????????????????????????????

工程名稱：???????????????????????????????????????????????????

承包形式：勞務專業承包 □???????????????????????????????????????

　　????? 其他專業承包 □??? ????????????????????????????????????

乙方在施工現場從事生產經營的人員總數?? ???人

為了切實加強施工現場安全生產管理，依照《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國建筑法》、《中華人民共和國合同法》以及《建設工程安全生產管理條例》的有關規定，雙方本著平等、自愿的原則，簽訂本責任狀。甲方和乙方均嚴格遵守本責任狀規定的權利、責任和義務，確保施工現場的安全生產。

一、甲方的權利、責任和義務：

1、貫徹落實國家及所在市有關施工現場安全生產、文明施工的法規和管理規定，對施工現場進行全面的安全生產管理和監督檢查。

2、嚴格審查乙方施工資質，不得與不具備施工資質或施工資質與承包內容不相符的分包單位簽訂合同。

3、提供施工現場安全生產條件。安全防護設施由甲方提供的，交付使用前雙方要辦理交接手續，由甲方按照所在市有關安全標準對乙方進行日常監督檢查。

4、提供施工用電，并保證符合安全標準。負責提供符合安全標準的施工用電電源到一級配電箱。按照有關安全用電標準對乙方的施工用電設施設備進行監督檢查，發現隱患責成乙方予以整改。

5、督促乙方特殊工種操作人員建立檔案并在甲方備案。

6、對乙方施工區域進行安全生產和文明施工檢查；及時糾正乙方施工人員違章指揮和違章作業行為，并按照有關規定予以查處。對乙方施工區域內的重大安全事故隱患，應開具隱患通知單。

7、要求乙方提供施工現場《生產安全事故應急救援預案》。

8、建立健全施工現場各項安全生產管理制度。

9、對乙方的安全生產培訓、勞動保護用品的使用和危險預知工作提出指導意見，并監督落實情況。

10、對乙方提出的安全生產要求積極提供幫助。

11、提供施工現場消防安全通道和消防設備、設施。

12、乙方發生生產安全事故時提供協助救援服務。

13、對乙方開展的安全生產活動提供幫助。

14、由于甲方責任造成生產安全事故，導致乙方人員傷亡時，由甲方承擔事故責任和經濟責任。

15、由于乙方責任造成生產安全事故時，甲方有義務協助處理善后事宜。

16、由于雙方責任造成的生產安全事故，根據市政府有關部門的責任劃分承擔相應的事故責任和經濟責任。

二、乙方的權利、責任和義務：

1、貫徹落實國家及所在市有關施工現場安全生產的法規和管理制度，建立健全安全生產責任制和安全生產管理制度，對承包的分部施工區域的安全生產管理負全面責任。

2、接受甲方的施工資質審查，并負責提供有關資料。嚴格按照施工資質范圍施工，不得承接超資質范圍的施工任務。嚴格遵守《中華人民共和國建筑法》和所在市有關規定，不得將分承包項目再次轉包。　　

3、服從甲方安全生產管理，有權拒絕總承包單位違反安全生產法規的指令。

4、對管轄范圍由甲方交付使用的安全防護設施（如腳手架、洞口、臨邊等）的搭設、拆除、維護和改造負有全部責任。必須符合所在市有關安全標準并符合總承包單位對施工現場整體安全防護的要求；在搭設、拆除和改造前，必須向總承包單位報告。