根據海因里希的理論，他把人的不安全行為的產生原因完全歸因于人的缺點，包括性格上的先天缺陷和知識技能的后天不足，進而追究人的遺傳因素和社會環境方面的原因。在煤礦生產過程中，遺傳造成的人性格上的先天缺陷是難以控制的，造成后天知識和技能不足的社會環境因素過于籠統，難以直接用于煤礦事故分析和預防。另外，對直接原因中的另一個重要因素物的不安全狀態——在海因里希因果連鎖理論中缺乏前一層的致因。同時，在煤礦事故中，一些環境因素包括瓦斯爆炸、頂板突出、滲水透水、氣體中毒、煤層自燃等也常常是造成煤礦事故的直接原因之一，按照海因里希的理論，所有直接原因的上層原因皆為人的缺點，單純以人的缺點來直接解釋所有的不安全狀態，不完全符合現代安全管理的系統論思想，難以實現對煤礦事故的全面控制。

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圖1 煤礦安全事故致因模型

在基于本質安全管理體系的事故致因模型分析中，不僅分析了事故原因中的人的不安全行為，而且還引入了機器因素、環境因素和管理因素，從而更全面地詮釋安全事故發生的原因。??

首先，在煤礦生產過程中，由于煤礦職工人員自身的缺點，如個人素質低、生產技能差、安全生產意識淡薄、抱有僥幸心理和冒險心理等等，因此職工在作業過程中經常會實施一些不安全行為，從而直接導致煤礦事故的發生。煤礦從業人員的整體素質低下是我國煤炭行業面臨的一個難題。據2000年《企業職工傷亡事故分類標準》的調查，在我國30萬噸以上大中型煤礦中，初中以下文化程度占62.67%，大專以上只占5.44%，高級工程技術人員占0.3%^[6]。可見，人員的自身因素會直接導致事故的發生。

??? 其次，由于機器設備陳舊和老化、設備長期失修、安全性能差、安全防護設施不足等，導致了設備和設施的不安全狀態，生產設備和安全設施的不安全狀態為煤礦事故提供了必要的物質基礎，使煤礦事故的發生成為可能。即物的不安全間接導致了人員作業操作中的失誤，引發安全事故。如2002年6月20日發生在黑龍江雞西礦務局城子河煤礦的造成115人死亡的特大瓦斯爆炸事故，其原因就在于對通風扇乏必要的日常檢修和維護，導致在人員在煤礦作業中局部通風扇停止運轉，造成局部瓦斯積聚，從而引起瓦斯爆炸，造成重大的人員傷亡。

??? 再次，我國煤炭生產作業的自然環境復雜惡劣，在煤礦開采過程中，職工人員容易受到滲水透水、煤塵中毒、頂板掉牙等自然災害的威脅，且作業面過于集中、通風不暢、照明不足等，容易導致事故的發生，造成人員傷亡。以2002年數據為例，全國煤礦共發生頂板事故2364起，死亡2766人；共發生水害事故162起，死亡516人^[7]。可見，環境的不安全也間接影響人員的操作，導致煤礦事故的發生。

最后，我國煤礦企業在生產布局方面整體規劃不合理，盲目設置作業面，隨意增加作業點，對職工的安全培訓教育工作不到位，有關政府部門或煤礦安全生產監督管理機構對煤礦企業的監督和管理不力，致使一些煤礦企業能夠在不具備安全生產條件的前提下長期組織生產。管理的失誤既包括了作為管理者的人員失誤，也包括由于管理者的盲目領導引發職工人員操作時的失誤，最終導致事故的發生。

可見，人的因素的變化會造成機器、環境、管理三個因素的改變，人員自身綜合素質高可以最大限度發揮機器的性能，減少環境的污染和破壞，并且提高管理水平。而機器、環境、管理這三個因素又是相互影響相互改變的，精良的機器使環境免受各種污染和管理作用更有效的發揮，良好的環境可以提高機器的可靠性，科學的管理可以協調機器和環境的匹配。

4.結論

?? 本文首先分析了我國煤礦安全的現狀：百萬噸死亡率仍偏高，在對事故的統計結果中，得出發生煤礦事故總數中的70%~90%是由人的不安全行為所造成的。基于煤礦本質安全管理體系的四大因素分析，結合事故因果連鎖理論，對煤礦安全事故發生的原因進行了全面詮釋。即在海因里希因果連鎖理論關于人的不安全行為是事故發生的主要直接原因的基礎上，引入煤礦本質安全管理體系的其他三個因素：機器、環境、管理。人自身的因素缺陷會使人員在作業時產生失誤，造成人員直接失誤，導致安全事故的發生；而機器、環境、管理三個因素的缺陷又會誘發人員在作業時發生間接失誤，同樣導致安全事故的發生。同時，人的因素變化又影響著其他三個因素的改變，因此，人的因素缺陷是安全事故發生的主要原因。

[1]范啟煒，王魁軍，曹林.我國煤礦災害事故頻發的原因分析[J].中國煤炭，2003.29（7）：9～11

[2]黃戰川.基于組織管理視角的中國煤礦安全事故成因分析[D]，西安科技大學碩士學位論文(2008)

[3] 劉海濱，李光榮.煤礦本質安全特征及管理方法研究[J].中國安全科學社會報，第17卷，2007(04):68

[4] 張吉，徐仲景.煤礦本質安全管理體系的建立與實施[J].礦業安全與環保，2010(08):132

[5] Abdul Raouf. Theory of Accident Causes [M]. International Labour Office: Encyclopaedia ofOccupational Health and Safety，2002

[6]國家安全生產監督管理局，國家煤礦安全監察局編.《國家安全生產科技發展規劃》，“煤礦領域研究報告:2004一2010”，2003

[7]國家安全生產監督管理局官方網站.“2000年全國安全生產情況分析”.

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