??????? 摘要：本文對新安煤礦在連續多年消滅死亡事故后“零敲碎打”事故依然發生的現狀進行了剖析，指出制約礦井安全形勢進一步好轉的根本與關鍵因素在于第三類危險源的存在。通過多年來對小事故發生規律的思考與研究，歸納總結出了開展人因管理可以持續提升礦井安全水平，對改善煤礦安全管理具有一定借鑒意義。
??????? 關鍵詞：煤礦；三類危險源；安全管理；人因管理
??????? 新安煤礦位于河南省洛陽市新安縣境內，1978年12月籌建，1988年12月投產，原為高瓦斯礦井，2005年底鑒定為煤與瓦斯突出礦井。礦井水文地質條件極復雜，年設計和核定生產能力均為150萬噸，是河南大有能源股份有限公司主力生產礦井之一。按照“以人為本、安全發展、生態礦區、義煤江南”的總體發展思路，礦井實現了安全生產持續發展，先后榮獲中國安全文化示范單位、全國煤炭經濟研究先進單位、國家級安全質量標準化煤礦、河南省“五優”礦井等多項榮譽稱號。現結合新安煤礦實際談一下提高安全管理水平的途徑及做法。
??????? 1? 面臨的形勢與亟待解決的問題
??????? 1.1 全國安全生產形勢。
??????? 近年來，我國煤炭行業安全形勢總體向好，百萬噸死亡率由2005年2.811下降到2010年0.749，下降了73%；重特大事故由2005年58起下降到2010年24起，下降58.6%[1]，呈逐年下降趨勢，但重特大事故時有發生，仍沒有得到根本遏制，按照海因理希事故金字塔法則，每一起重特大事故背后就預示著有大量的死亡事故、不計其數傷害事故及僥幸事故[2]，安全生產形勢依然嚴峻。
??????? 1.2 新安煤礦2006年至2010年事故統計分析。
??????? 2006年至2010年新安煤礦共發生各類安全事故123起，實現零死亡，按傷害程度劃分傷亡事故85起，非傷亡事故38起；按事故性質劃分，除2006年有一起因對突出災害研究不深入而導致的掘進工作面小型煤與瓦斯壓出事故外，其余的122起事故均為責任事故，即99.2%的事故均由組織管理或人行為失誤引發。具體數據統計情況見表1。
??????? 經過全礦員工的不懈努力，自2005年以來，礦井消滅了死亡事故，但從礦井實際事故調查統計情況看（表1）“零敲碎打”工傷事故卻仍有發生，不但給企業、員工造成了很大的損失，而且嚴重阻礙了礦井安全生產的持續健康發展。因此，如何采取行之有效的手段來預防、控制、減少、杜絕“零敲碎打”事故的發生，是擺在礦井安全生產管理人員面前的又一難題。
??????? 2? 小事故頻發原因剖析
??????? 地質構造復雜、瓦斯含量高、水患威脅嚴重、自動化水平不能達到100%等客觀因素（第一、二類危險源）固然是制約礦井安全發展的勁敵，但正如上述事故統計分析結果所揭示出的安全責任落實不到位、安全管理體系不完善恰恰是常見的主要或本質事故原因（圖1）。例如危險源風險管理不到位，職工培訓走過場，未能貫徹以人為本的安全理念，重生產、輕安全，重效益、輕管理，違章操作現象時有發生。另外，企業的安全文化氛圍欠佳，安全觀念淡薄。這些都在一定程度上影響著煤礦安全管理體系的發展完善和效能的發揮，即形成煤礦第三類危險源[3]。
??????? 2.1組織管理欠佳。
??????? 礦井規章制度及考核機制不健全、不完善，或可操作性差，考核流于形式，無法保證制度執行效果。安全培訓任務量大，職工培訓簡單化，達不到增強安全意識、扎實技能本領之目的。基層區隊主要負責人及部分管理人員沒有真正認識到安全工作的重要性，重生產、輕安全，一味追求“量”變而忽視安全，措施不落實，現場組織管理混亂，設備設施檢修及日常維護管理達不到安全要求。主管業務部門及監管部門監管工作存在思想松、紀律松、管理松的問題，檢查不及時，使違章行為不能及時得以糾正，加之一些管理人員工作作風不實，責任心不強，不愿下井或下井次數少，對多變的現場作業環境及安全狀況缺乏了解，導致違章指揮。另外，對事故責任人的處理及追責沒有嚴格按照“四不放過”原則一查到底，原因不明、責任不清，甚至部分責任者成“漏網之魚”，加上對處理結果執行落實不力，對群眾及責任者失去威懾力，造成事故教訓不能切膚之痛，深入人心等等。
??????? 2.2個人自主管理松懈。
??????? 美國杜邦公司的一項為期10年的事故統計表明：導致事故發生的因素中，96%是由人的不安全行為導致的，只有4%是由不安全環境造成的。職工沒有自主管理意識，不能準確辨識存在的危險，對事故前的異常征兆不能及時發現、作出正確的判斷和反應，盲目蠻干，不能以主人翁精神充當一名卓有成效的管理者[4]，對崗位作業實行高效安排、協調、處理，有意或無意識間進行了違章操作行為，最終導致了事故的發生。在事故發生后，未能采取及時有效的措施，導致事態惡化和擴大。事故教訓吸取不深刻，部分單位存在“避邪”心理，對事故或教訓閉口不提，導致重蹈覆轍的事故時有發生。