摘要：論述了早期的燃氣管網事故致因分析方法、燃氣管網事故致因綜合分析法。分析了近年來發生的幾起典型燃氣管網泄漏事故的原因，明確了導致事故發生的各種原因之間的因果關系，找出導致事故發生的本質原因。提出了修正的燃氣管網事故致因理論，對燃氣管網安全運行狀況的改善提出了建議。

關鍵詞：地下燃氣管道；燃氣泄漏事故；事故原因；事故致因理論

??? 事故致因理論是從大量的典型事故的本質原因的分析中所提煉出來的事故機理和事故模型。這些機理和模型反映了事故發生的規律性，能夠為事故原因的定性、定量分析，為事故的預測預防，為改進安全管理工作，從理論上提供科學的、完整的依據^[1]。在過去的幾十年中，人們從不同的科學領域、不同的研究角度對事故發生的機理進行探討，形成了各種不同的事故致因理論。其中，具有代表性的有事故頻發傾向理論、事故因果連鎖理論、能量意外釋放理論、以人失誤為主因的瑟利事故模型、動態變化理論、軌跡交叉理論^[2]。然而，這些理論均不是產生于燃氣管網運行領域，不是從燃氣管網事故中提煉出來的事故機理和事故模型，因而難以直接運用于燃氣管網事故的分析和預防。因此，本文在借鑒這些事故致因理論的基礎上，結合燃氣管網事故發生的本質原因，提出符合燃氣管網安全運行的事故致因理論。

??? 早期的事故致因理論將事故的原因主要歸結于人的不安全行為或物的不安全狀態，以此理論為指導，燃氣管網事故致因分析方法主要側重于對人的不安全行為和物的不安全狀態的分析。如以下事故原因分析：

??? 1994年9月15日，沈陽市沈河區萬蓮路10號樓4、5單元發生燃氣爆炸，死4人，傷8人，并有大量財產損失。經事故調查小組分析，此事故的原因主要包括：市政修路人員的違規操作，將燃氣管道(公稱直徑為100mm)壓斷；泄漏的燃氣由排水溝進入該樓內，遇到明火發生爆炸。

??? 此原因分析未對燃氣事故的致因展開深入、細致的剖析，難以有效地預防和控制事故的再次發生。

??? 隨著人們對燃氣管網事故發生原因的認識的不斷深入，僅從人和物這兩個角度來分析燃氣管網事故發生的原因是遠遠不夠的，不能夠有效地控制事故的再次發生。綜合分析法從多角度對燃氣管網事故的致因展開綜合的分析，指出燃氣管網事故的發生是一系列相關因素共同作用的結果，如人的因素、物的因素、環境的因素以及管理的因素等等。

??? 2005年5月12日零時左右，某集團公司第六工程有限公司在其承建的深圳一項人行地道工程施工過程中，發生因施工挖斷燃氣管道導致燃氣泄漏和爆燃的重大安全生產責任事故。事故共造成1名行人死亡，9名工人燒傷，7名行人被爆燃掀起的電纜溝蓋板砸傷，該片區域停氣、停電。

???該事故的原因分析如下：

???事故的直接原因在于工人挖斷了燃氣管道導致燃氣泄漏和爆炸；對安全監察機構提出的和安全檢查中發現的安全問題沒有認真整改，留下事故隱患；施工隊對現場施工人員缺乏嚴格管理；作業的機械施工人員經驗不夠；對施工人員的安全培訓不到位；未對因施工可能造成損害的地下管線采取專項防護措施，冒險作業^[3]。

??? 從上述分析可以看出，燃氣管網的事故致因綜合分析法比早期的事故致因分析法有了較大的進步。但是該方法對于導致事故的各種因素的層次未進行明確的定位，各種原因的主次不清楚，尤其是沒有指出事故的本質原因，以及各種因素之間的關系，難以真正從源頭上預防和控制燃氣事故的發生。

??? 統計歸納了近年來北京市和上海市燃氣管網事故原因及其比例，這不僅對于采取合理措施以降低燃氣管道事故率，而且對于燃氣管網的風險評價都非常有益。表1為2000年和2001年上海市燃氣管道泄漏事故原因的統計。

表1 上海市2000年和2001年燃氣管道泄漏事故原因及其比例??? %

??? 從表1可以看出，在導致燃氣管道泄漏事故原因中，第三方破壞占50%左右。因此，第三方破壞是政府及相關部門主要控制管理的對象。

??? 北京市2000年—2005年燃氣管道各種泄漏事故原因及其比例見表2。

表2 北京市2000年—2005年燃氣管道泄漏事故原因及其比例??? %

??? 從表2可知，燃氣管道的泄漏事故主要由施破壞和腐蝕穿孔引起。因此，要從施工破壞和腐蝕穿孔的角度來防止管道的泄漏^[4]。

??? 施工破壞占整個泄漏事故36.6%～60.7%，比例相當大，由施工單位以及政府部門對施工隊管理不當而引起。腐蝕穿孔占整個泄漏事故的27.6%～51.2%，由燃氣公司未對燃氣管道進行定期的腐蝕檢查而導致。

??? 綜合以上分析可知：燃氣管網的安全運行狀況與安全運行管理狀況之間具有較強的相關性。燃氣管網的安全運行管理越完善，安全運行狀況越好；反之，安全運行管理越混亂，安全運行狀況越差^[5]。

??? 為了進一步明確事故頻繁發生的各種原因，理清各種原因的層次和因果聯系，并找出導致泄漏事故的本質原因，下面對近年來發生的幾起典型事故展開深入的剖析。

??? ① 案例

??? 2007年3月28日中午12時，北京市豐臺區岳各莊北橋東北角的綠化帶工地內，一輛運土車壓裂了地下燃氣管道，造成天然氣泄漏。

??? 直接原因：運土車壓裂了燃氣管道導致燃氣泄漏。

??? 間接原因：由于原先地面高于人行道，施工人員挖土降低地面高度，致使管道埋深不足。

??? 根本原因：施工人員對施工現場既有管道缺乏詳細調查，冒險作業。

??? ② 案例2

??? 2006年6月9日凌晨2時40分，位于北京市豐臺區玉泉營立交橋東側的一家汽車銷售公司在進行戶外廣告牌安裝時，施工機械鑿破院內燃氣管道，造成燃氣泄漏，附近逾100戶居民被緊急疏散。受此事故影響，南三環東向西主路交通中斷近5h，而輔路交通中斷9h。

??? 直接原因：施工人員用施工機械鑿破燃氣管道導致燃氣泄漏。

??? 間接原因：現場人員缺乏嚴格管理，作業的機械施工人員野蠻施工。

??? 根本原因：施工人員對施工現場既有管道缺乏詳細調查，冒險作業。