2023年6月17日13時40分許，位于天津市寧河區潘莊農場的天津嘉立荷牧業集團有限公司第七奶牛場分公司院內，天津市寧河區天隆源畜牧養殖專業合作社雇傭人員魏朝龍在駕駛夾包裝載機進行倒車時，將一名正在青貯窖旁廠內道路進行車尾合幫作業的于敬雙撞擠在貨車右后尾部，造成于敬雙當場陷入昏迷狀態，后經送醫搶救無效死亡。事故造成1人死亡，直接經濟損失（不含事故罰款）142萬元。

事故發生后，依據國家和我市有關規定，經區人民政府批復同意，組織成立了寧河潘莊農場天隆源養殖合作社“6·17”一般車輛傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組）。事故調查組由區應急管理局、公安寧河分局、區農業農村委、區總工會、潘莊鎮人民政府派人組成，履行事故調查組職責，開展調查工作，并邀請區紀委監委介入事故調查，依法對公職人員涉嫌違法違紀和失職瀆職問題開展審查調查。

經調查認定，寧河潘莊農場天隆源養殖合作社“6·17”一般車輛傷害事故是一起因職工違章操作造成的一般生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故相關單位概況

1.天津嘉立荷牧業集團有限公司（以下簡稱嘉立荷公司）

天津嘉立荷牧業集團有限公司（曾用名：天津嘉立荷牧業有限公司），成立于2007年，企業類型為有限責任公司，位于天津市北辰區小淀鎮灤水西路6號，是一家以從事畜牧業為主的企業。企業注冊資本49000萬人民幣，實繳資本42000萬人民幣。法定代表人徐寶良，統一社會信用代碼為91120113663051781N，經營范圍：許可項目：牧畜飼養；種畜禽生產；種畜禽經營；獸藥經營；動物診療；飼料生產；農產品質量安全檢測；水產養殖。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）一般項目：牧畜銷售；飼料原料銷售；畜牧機械銷售；技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣；環境保護監測；草種植；谷物種植；水果種植；蔬菜種植；谷物銷售；新鮮蔬菜批發；新鮮蔬菜零售；鮮肉零售；初級農產品收購。（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。

2.天津嘉立荷牧業集團有限公司第七奶牛場分公司（以下簡稱嘉立荷公司第七分公司）

天津嘉立荷牧業集團有限公司第七奶牛場分公司，非獨立法人單位，系天津嘉立荷牧業集團有限公司的分公司，企業負責人李玉龍，注冊地址天津市寧河區潘莊鎮潘莊農場，統一社會信用代碼91120221MA05JDPMXM，經營范圍：奶牛養殖；生鮮奶銷售；奶牛繁殖、養殖技術開發及服務；奶牛及其副產品銷售；奶牛收購；普通貨運。

3.天津市寧河區天隆源畜牧養殖專業合作社（以下簡稱天隆源養殖合作社）

天津市寧河區天隆源畜牧養殖專業合作社，企業類型為農民專業合作經濟組織，法定代表人李麗男，主要負責人朱長才，注冊地天津市寧河區潘莊鎮大賈村北，統一社會信用代碼93120221675990938H，經營范圍：豬、牛、驢、羊、雞養殖、銷售；淡水魚、蝦、蟹養殖、銷售；蔬菜、水果、玉米、大豆、高粱、燕麥、苜蓿、食用菌種植、銷售；牛奶銷售；組織采購、供應成員養殖和種植所需的生產資料；引進新技術，為成員開展技術培訓、技術交流和信息咨詢服務，本合作社產品出口（國家法律法規禁止的除外）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

（二）涉事人員相關情況

1.韓某某，男，44歲，燕麥草裹包、倒包作業人員組織者，夾包裝載機車主和裹包機機主，系天隆源養殖合作社雇傭人員。事發時不在事故現場，在外地出差。

2.王某某，女，46歲，燕麥草裹包、倒包工作組織者，與夾包裝載機車主、裹包機主韓振明為夫妻關系，系天隆源養殖合作社雇傭人員，事發時不在事故現場。

3.朱某某，男，49歲，天隆源養殖合作社總經理，同時為燕麥草倒運、裹包、倒包施工作業現場兼職安全管理人員，事故發生時未在現場安全監督指導。

4.馬某某，男，37歲，系嘉立荷公司第七分公司副經理，負責日常燕麥草場地安全檢查工作，事故發生時未在現場安全監督指導。

5.于某某，男，42歲，死者，貨車司機、車主。系天隆源養殖合作社雇傭人員。

6.魏某某，男，58歲，夾包裝載機駕駛人員（肇事者），系裹包、倒包組織人韓某某雇傭人員。

（三）項目基本情況

嘉立荷公司第七分公司有意向收購天隆源養殖合作社的燕麥草，為方便檢查燕麥草質量，同時節省運費和裝卸費，嘉立荷公司將青貯窖附近區域出借給天隆源養殖合作社進行燕麥草打包、碼放作業。

天隆源養殖合作社雇傭韓某某、王某某夫婦及其作業隊伍進行燕麥草打包、碼放作業。

（四）事故發生經過

2023年6月17日13點40分左右，于某某（死者）駕駛牌照為津C65110貨車運輸燕麥草結束后，在嘉立荷公司第七分公司廠區道路上進行關閉貨車車尾門作業，當于某某即將完成關閉右側車尾門作業離開時，魏某某駕駛夾包裝載機在倒車過程中不慎將于某某撞擠在貨車右后尾處，造成于某某當場倒地暈倒，夾包裝載機尾部右側同時也將貨車右側尾部的緊線器撞掉，尾燈當場撞壞。

事故發生后，魏某某和王某乙二人立即打120尋求醫療救護，大約10分鐘后，120醫療救護車趕到，立即將于某某送往了寧河區醫院進行搶救治療，于某某于17日15時05分確認死亡。

（五）事故現場情況

事故發生在嘉立荷公司第七分公司院內，事故地點位于青貯窖區和原料草棚區之間廠內道路上，坐標為東經117°25'，北緯39°18'。

經現場勘驗，事故現場情況如下：

運草貨車停放在事故發生地點——廠內道路上，后車尾門處于關閉狀態，車尾部有明顯被車輛撞擊痕跡，右后車尾燈已經被撞移位，車尾右側地面上有被撞掉的車身緊線器元件，該地面上有少許已蒸發干的液體留存殘跡。

裝卸區放置有一臺夾包裝載機，該車左倒車鏡缺失，車尾部右側配重鐵平臺上有大量食物殘跡，車尾右側配重鐵平臺上有冷風壓縮機撞歪撞碎痕跡。事發時，出于搶救受害人員需要，將該夾包裝載機挪到事故發生地點西30米處。

（六）人員傷亡和直接經濟損失

事故造成1人死亡。事故調查組依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）的有關規定，確認該事故造成的直接經濟損失（不含事故罰款）為 142 萬元人民幣。

二、事故應急處置及評估情況

(一）事故報告及應急救援處置情況

17日13點40分左右事故發生，現場作業人員魏某某和王某某立即撥打120，120到達現場后，將于某某送往天津市寧河區醫院進行搶救。15時05分，于某某經搶救無效死亡。15時30分左右，天隆源養殖合作社總經理朱某某在寧河區醫院讓于某某哥哥撥打110上報事故情況。17時許，嘉立荷公司副總經理李某某向寧河區應急管理局上報該事故。寧河區應急管理局在接到事故報告后在規定時間內向天津市應急管理局值班室上報了該事故，并第一時間趕赴現場開展前期現場勘驗工作。

（二）事故報告及應急救援處置情況評估

在本次事故應急救援處置過程中，應急處置響應迅速，現場救援及時，但天隆源養殖合作社上報事故時間超過1小時，涉嫌遲報事故。沒有發現應急處置過程存在其他問題。

三、事故原因分析

魏某某在未確認作業周邊環境的情況下違章駕駛夾包裝載機倒車，將附近進行關閉貨車尾門作業的于某某撞擠到貨車尾部，是導致事故發生的直接原因。

（一）直接原因分析

魏某某未經裝載機專門安全教育培訓，違章上崗操作夾包裝載機，使用不安全設備，導致發生事故。

通過事故現場勘查、詢問等資料分析，排除人為故意破壞、突發災害因素等影響，未產生不良社會輿論。

（二）間接原因分析及相關單位存在的主要問題

1.天隆源養殖合作社安全管理基礎薄弱，主體責任落實不到位

一是公司未結合自身實際情況逐級逐崗建立健全全員安全生產責任制，明確各崗位人員的安全職責[[[]《天津市生產經營單位安全生產主體責任規定》第八條第一款：生產經營單位的主要負責人應當建立健全從主要負責人到一線崗位員工的所有從業人員、覆蓋管理和操作所有工作崗位的全員安全生產責任制，明確安全生產責任范圍、考核標準和獎懲措施，逐級、逐崗位簽訂安全生產責任書，并定期進行監督考核。]]，安全責任制執行性不強；二是公司缺少安全生產風險分級管控制度和隱患排查治理雙重預防機制、交叉作業安全管理、外包作業安全管理等部分安全管理制度[[[]《天津市生產經營單位安全生產主體責任規定》第十二條：生產經營單位的主要負責人應當依法組織制定本單位安全生產規章制度，主要包括：（五）安全風險分級管控制度；（七）重大危險源和危險作業管理制度。]]，導致公司交叉作業、外包作業等無章可循；三是公司未制定涉事夾包裝載機等部分設備的安全操作規程[[[]《天津市生產經營單位安全生產主體責任規定》第十三條：生產經營單位的主要負責人應當依照法律、法規、規章和標準，結合本單位生產工藝流程、技術設備特點以及崗位作業安全風險等情況，組織制定安全生產操作規程。安全生產操作規程應當覆蓋本單位生產經營的全部作業活動，并明確安全操作要求、作業環境要求、作業防護要求、禁止事項、緊急情況現場處置措施等內容。]]，對夾包裝載機等器具的操作使用缺乏安全管理。

2.天隆源養殖合作社對作業人員的安全教育培訓不到位，作業人員安全意識淡薄

天隆源養殖合作社未對雇傭貨車司機于某某和夾包裝載機司機魏某某進行安全教育培訓[[[]《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款? 生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能……

]]，導致二人安全意識淡薄，致使于某某站立在夾包裝載機經過的危險區域進行關閉車尾門作業。魏某某不掌握夾包裝載機的安全操作技能，在未確認作業周邊環境的情況下違章駕駛夾包裝載機倒車，將附近進行關閉貨車尾門作業的于某某撞擠到貨車尾部，導致事故發生。

3.天隆源養殖合作社對裹包作業的隱患排查治理工作不到位，未及時發現并消除事故隱患

天隆源養殖合作社未對燕麥草運輸及裹包作業進行事故隱患排查治理，沒有及時發現并消除作業現場存在的各類事故隱患，導致裹包作業現場存在未對裹包作業進行風險分析、夾包裝載機倒車鏡缺失、作業人員安全教育培訓不到位等諸多事故隱患。

4.嘉立荷公司第七分公司對外來作業人員的安全管理不到位

嘉立荷公司第七分公司作為收草方，對本單位收草施工現場缺少安全指導和隱患排查治理，未按照其與天隆源養殖合作社簽訂的《安全管理協議》要求派專人任現場安全員對日常施工現場進行有效的安全監督、檢查。

四、對有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）刑事責任追究

魏某某涉嫌過失致人死亡罪，于2023年6月17日被公安機關刑事拘留，6月29日被取保候審。

（二）責任單位

天隆源養殖合作社對裹包作業現場的安全管理不到位、對作業人員的安全教育培訓不到位、對作業現場的事故隱患排查治理工作不到位，未及時發現并消除事故隱患，對事故發生負有責任，建議由天津市寧河區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》的相關規定[[[]《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項 發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款:（一）發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。]]，對其處30萬元人民幣罰款的行政處罰。

（三）責任人員

1.天隆源養殖合作社總經理朱長才

朱某某作為天隆源養殖合作社的總經理，督促、檢查安全生產工作不到位，未及時消除生產安全事故隱患[[[]《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項 生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責:

（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。]]，未履行《中華人民共和國安全生產法》規定的安全生產職責，導致事故發生，對事故發生負有管理責任，事故發生后未在1小時內向負有安全生產監督管理職責的部門上報事故，建議由天津市寧河區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》的相關規定[[[]《中華人民共和國安全生產法》第一百一十條 生產經營單位的主要負責人在本單位發生生產安全事故時，不立即組織搶救或者在事故調查處理期間擅離職守或者逃匿的，給予降級、撤職的處分，并由應急管理部門處上一年年收入百分之六十至百分之一百的罰款；對逃匿的處十五日以下拘留；構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任。

生產經營單位的主要負責人對生產安全事故隱瞞不報、謊報或者遲報的，依照前款規定處罰。]]，對朱某某依法處2022年度年收入百分之六十罰款的行政處罰。

2.嘉立荷公司第七分公司相關人員

嘉立荷公司第七分公司經理李某某、副經理馬某某、生產總監常某某，對外來作業缺少安全指導和隱患排查治理，對事故發生負有管理責任，建議嘉立荷公司對上述人員按照公司規定嚴肅處理，并將處理結果報送至寧河區應急管理局。

五、事故整改和防范措施

1.天隆源養殖合作社要深刻吸取事故教訓，舉一反三，認真學習《中華人民共和國安全生產法》等法律法規，加強對員工的安全教育培訓，提高員工和外包雇傭人員的安全生產意識及操作水平，加大對車輛裝卸作業、裹包作業的安全管理力度，及時發現并消除事故隱患。

2.嘉立荷公司要加強對外來施工人員的安全管理工作，對承包、承租單位的安全生產工作要進行統一協調管理，按照規定要求進行安全檢查，及時與外來施工作業單位對接，發現隱患問題要建立臺賬，及時督促整改，避免類似事故再次發生。

3.潘莊鎮人民政府、區農業農村委要嚴格落實屬地、行業安全監管職責，分析研判本地區、本領域重點行業的安全風險，細化工作措施，確保各項安全生產專項整治工作傳達部署到位，安全檢查到位，落實好行業及屬地對農業企業的安全監管職責。