2024年5月20日，位于武清區(qū)汊沽港鎮(zhèn)大劉堡村的天津匯格科技有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，致1人死亡，直接經濟損失約為130萬元人民幣（不含事故罰款）。

依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《天津市安全生產條例》等法律法規(guī)，經區(qū)政府批準，成立了由區(qū)應急局牽頭，公安武清分局、區(qū)總工會、汊沽港鎮(zhèn)組成的武清汊沽港天津匯格科技有限公司“5·20”一般機械傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組）開展事故調查分析工作，并邀請相關專業(yè)技術人員參加。本事故邀請區(qū)紀委監(jiān)委、區(qū)檢察院適時介入調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、詢問相關人員等方式，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質，提出了相關責任追究建議和防范措施建議。

經調查認定，武清汊沽港天津匯格科技有限公司“5·20”一般機械傷害事故為一起遲報的生產安全責任事故。

一、基本情況

（一）事故單位有關情況

事故單位名稱：天津匯格科技有限公司（以下簡稱匯格科技公司）。統(tǒng)一社會信用代碼：91120222300367592F。住所為：天津市武清區(qū)汊沽港鎮(zhèn)津永公路南側綜合辦公樓209-12（集中辦公區(qū)）。該公司成立于2014年5月23日。經濟類型：有限責任公司。經營范圍包含金屬制品、塑料制品、電子產品加工、制造、銷售等。事故發(fā)生時，匯格科技公司已整體搬遷至汊沽港鎮(zhèn)大劉堡村。

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

1.相關設備設施及工藝流程

匯格科技公司生產的主要產品為自行車電動車車筐連接件，鋼制品。通過此連接件使車筐與自行車前立管（車把）連接固定。

匯格科技公司使用激光切割機進行板材切割，加工制作連接件。根據客戶的不同需求，部分連接件使用激光切割機切割完成后即可交付。部分切割完畢后，仍需使用沖壓機進行沖壓折彎后，方可交付。

匯格科技公司生產車間呈L型，東西走向。自西向東依次排布為簡易提升機區(qū)、原料區(qū)、沖壓區(qū)，在東北角處東西并列放置2臺激光切割機。本次事故涉及的激光切割機布置于西側，另一臺激光切割機布置于東側。涉事激光切割機由濟南邦德激光股份有限公司生產制造，設備編號型號6500019310（C3）。

2.現場安全管理情況

匯格科技公司建立了安全生產組織架構和安全生產管理制度；組織簽訂了安全生產責任制；建立了安全操作規(guī)程，將激光切割機設備廠家提供的《設備安全規(guī)范》等列入安全操作規(guī)程；在搬遷至事故位置前編制了《安全生產風險分級管控與隱患排查治理手冊》，但搬遷至事故位置后未及時更新制定。匯格科技公司2024年組織開展了安全教育培訓，但存在現場安全管理不到位，隱患排查檢查不細致不全面、無記錄的問題。

（三）現場人員工作情況及事故發(fā)生經過

事發(fā)位置無視頻監(jiān)控，無法直接通過其它位置監(jiān)控看清事故相關的全部情況。結合調查詢問、現場勘查、設備日志記錄、設備廠家專業(yè)人員分析意見，綜合分析事故發(fā)生前后有關事故過程為：

2024年5月19日（事發(fā)前一天），劉某運根據客戶需求切割完成了一批連接件。此批次連接件需要折彎操作，方可交付。

2024年5月20日（事發(fā)當天）上午，劉某運按照生產計劃正常生產。劉某運母親也在車間幫助劉某運（劉某運為計件工資，其母親出于讓兒子多掙錢的目的幫助劉某運，匯格科技公司了解有關情況）。20日9時或10時許，模具師傅告知劉某運因沖壓折彎過程中發(fā)現尺寸不合適，需將昨天切割的連接件尺寸改小，可以先試切割幾個。經過沖壓折彎確認尺寸之后，再正式重新切割。20日11時許，劉某運母親離開。劉某運繼續(xù)在車間操作激光切割機干活。

涉事激光切割機日志信息顯示：11:10:47至11:11:36在短時間加工。11:11:37至11:14:28在修改圖紙、手動調整X、Y軸位置。11:14:32板材尋邊（板材尺寸2000mm*1275mm）。11:14:35至11:14:45系統(tǒng)正常運行。11:14:48 X軸穩(wěn)態(tài)誤差報警。11:14:49?內部程序調用（調取參數、調整X、Y、Z軸位置）11:14:50?手柄按下、松開X（同一秒鐘，兩個動作）。11:14:51?手動后退。此后，設備日志記錄無運行記錄，直至13:55:49退出碰板報警。

20日13時許，劉某運母親曾到車間給劉某運送飯，但在車間未發(fā)現劉某運。下午2時許，匯格科技公司工人因排產原因需與劉某運溝通，也未找到劉某運。之后，送貨工肖某合又在車間尋找，最終在西側激光切割機的西側門位置，發(fā)現劉某運。肖某合描述：“劉某運就跟在那站立著一樣，從側面看就跟他正干活一樣，卡在切的設備（機床橫梁）和框架豎梁之間了”。發(fā)現劉某運被卡在設備內后，肖某合大聲呼喊現場其他工友施救。最終將激光切割機斷電后，將劉某運架出放到地面，開始進行心肺復蘇。現場人員撥打了110、120，經120現場搶救無效死亡。

結合上述過程及專業(yè)技術人員分析意見，該起事故發(fā)生于2024年5月20日11時14分許，發(fā)生于劉某運撿取重新試生產的樣件過程中，被擠壓在尋邊運行的機床橫梁和框架豎梁之間。發(fā)現劉某運受到擠壓傷害的時間為20日14時許。

（四）事故現場勘查情況

事故發(fā)生于西側激光切割機的西側門位置。激光切割機外部托架上有已經切割完的鋼板，切割完的連接件已經被撿取。托架尾部靠近激光切割機設備位置羅列多個鋼板邊角料。

激光切割機內部托架南側有一塊曾被使用過的鋼板邊角料。此塊鋼板之上，有兩個切割好的連接件。西側一塊已經移位，南側一塊保持切割完的狀態(tài)。經與現場有關人員確認。兩個連接件是因大小不合適，重新試生產的樣件。

激光切割機內部托架中間位置有一塊長2米，寬1米3左右的鋼板。激光切割機的機床橫梁在此鋼板之上。

激光切割機內部的托架最北側是切割完剩余的邊角料。正常情況下，生產樣件均在此處使用鋼板邊角料切割樣件。

擠壓劉某運位置在事故激光切割機的西側面，對開的門內。劉某運受擠壓于機床橫梁和框架豎梁之間。框架豎梁明顯變形。

（五）事故造成的人員傷亡情況及直接經濟損失

此次事故造成1人死亡。死者：劉某運，男，35歲，身份證號：12022219XXXXXX7010，天津市武清區(qū)汊沽港鎮(zhèn)人。

根據《企業(yè)職工傷亡事故經濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986）有關規(guī)定，事故直接經濟損失約130萬元（不含事故罰款）。

二、事故報告及應急救援情況評估

（一）事故信息接報及響應情況

事故發(fā)生后，當時因現場無人，劉某運受擠壓傷害的情況，直至2024年5月20日14時許，才被送貨工肖某合發(fā)現。發(fā)現事故后，肖某合大聲呼喊現場工友，有關人員迅速趕到現場組織施救。最終將激光切割機斷電后，將劉某運架出放到地面。20日14時10分，現場人員撥打120。在120到來之前，對劉某運始終進行心肺復蘇。最終，經120現場搶救無效死亡。20日16時07分，現場人員撥打110。20日16時33分，匯格科技公司趙永來向汊沽港鎮(zhèn)人民政府報告了事故情況。汊沽港鎮(zhèn)人民政府于2024年5月20日16時50分向武清區(qū)應急管理局進行了情況通報。接到事故報告后，區(qū)應急局會同公安、汊沽港鎮(zhèn)人民政府等部門立即組織人員趕赴現場，維護秩序，開展善后、現場勘驗和調查詢問等工作，并在規(guī)定的時間內上報了事故情況。匯格科技公司雖主動上報了事故，但發(fā)現事故后未在規(guī)定時限內報告事故，屬于遲報。

（二）事故應急處置和評估

事故處置和救援過程中，事故單位、區(qū)政府相關部門應急響應迅速，指揮協(xié)調有力，救援措施合理，信息流轉及時，救援人員安全防護到位，未發(fā)生盲目施救，擴大事故情況，應急處置措施得當。

三、事故原因分析及事故性質

（一）直接原因分析

事故調查組結合現場勘查和對有關人員的詢問情況以及設備廠家專業(yè)意見，經綜合分析導致本次事故的直接原因為：

機床橫梁在尋邊狀態(tài)下，不斷移動位置確立待加工鋼板的新的坐標系。此時，劉某運為撿取加工好的重新生產的樣件，探身進入機床橫梁與框架豎梁之間，被擠壓在二者之間，最終導致其死亡，是本起事故的直接原因。

（二）間接原因分析

1.劉某運違章作業(yè)，在設備未斷電、正常運行期間，冒險進入設備內部。

2.事故單位匯格科技公司未能教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程；事故隱患排查無記錄；廠房搬遷后，未根據安全風險狀況變化對安全風險進行動態(tài)評估，未對激光切割機進行安全風險評估并制定相應的管控措施。

（三）排除天氣因素

事發(fā)當天在廠房內部，無大風、暴雨等惡劣天氣。

四、對事故有關責任單位及人員的處理情況和建議

（一）刑事責任追究

劉某運系匯格科技公司激光切割機操作工，在激光切割機正常運轉情況下，違規(guī)打開激光切割機西側門取加工樣件，被移動的激光切割機橫梁擠壓在框架豎梁之間，對事故發(fā)生負有直接責任，涉嫌重大事故責任罪，鑒于在本次事故中已死亡，建議免于追究其刑事責任。

（二）對相關責任單位及責任人員給予處理的建議

天津匯格科技有限公司未能教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程；事故隱患排查無記錄；廠房搬遷后，未根據安全風險狀況變化對安全風險進行動態(tài)評估，未對激光切割機進行安全風險評估并制定相應的管控措施。天津匯格科技有限公司違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十四條第一款、第四十一條第二款及《天津市生產經營單位安全生產主體責任規(guī)定》第二十條第（七）項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項的規(guī)定，建議由區(qū)應急管理局給予人民幣51萬元罰款的行政處罰。

劉某華系天津匯格科技有限公司法定代表人，未有效組織制定并實施本單位安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程；未有效落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（二）、（五）項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一款（一）項的規(guī)定，建議由武清區(qū)應急管理局給予其上年年收入40%的罰款。事故發(fā)生后未及時報告生產安全事故，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第一款（七）項的規(guī)定，對事故遲報負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十條第二款的規(guī)定，處以上一年年收入60%的行政處罰，建議由武清區(qū)應急管理局對劉貴華合并處以上一年年收入100%計人民幣30720元罰款的行政處罰。

五、防范和整改措施建議

事故調查組針對該起事故暴露出的問題，對相關部門和單位提出如下整改措施建議：

（一）天津匯格科技有限公司要強化安全生產主體責任落實，強化現場安全管理。要按照“四不放過”原則，組織公司全員安全生產教育培訓，總結事故教訓，強化現場作業(yè)人員安全意識；要認真督促和教育有關人員嚴格按照安全操作規(guī)程進行安全操作，規(guī)范現場作業(yè)人員作業(yè)流程，確保安全作業(yè)；要嚴格落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，應嚴格落實隱患排查治理制度，堅持隱患排查閉環(huán)管理，隱患排查要如實進行書面記錄；要落實安全風險動態(tài)評估的要求，根據安全風險狀況變化對安全風險進行動態(tài)評估，全面識別公司存在的各類安全風險。

（二）汊沽港鎮(zhèn)要充分認識本轄區(qū)面臨的安全生產形勢，切實履行好屬地安全生產管理職責。要充分結合安全生產治本攻堅三年行動狠抓企業(yè)各級人員安全管理能力提升，組織好企業(yè)主要負責人和安全管理人員的安全教育培訓；要全面總結事故教訓，針對轄區(qū)內危險作業(yè)、特種作業(yè)、安全操作規(guī)程制定及落實等方面，開展嚴格的監(jiān)督檢查；要推動企業(yè)安全生產主體責任落實，督促企業(yè)認真落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，不斷提升企業(yè)安全風險動態(tài)評估能力和隱患排查治理能力。