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龍崗園山安良站網架完善頂管工程“11·23”一般物體打擊死亡事故調查報告

文檔來源：深圳市應急管理局		更新日期： 2026年04月23日	點擊數：
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龍崗園山安良站網架完善頂管工程“11·23”
一般物體打擊死亡事故調查報告
2024 年11 月23 日10 時34 分許，位于龍崗區園山街道良
華街的安良站網架完善工程在頂管作業過程中發生一起一般物
體打擊事故，造成1 人死亡，直接經濟損失250 萬元。
事故發生后，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國
務院令493 號）及《深圳市生產安全事故調查處理工作規范》
（2021 年修訂版）的有關規定，龍崗區政府委托區應急管理局
牽頭，成立了由區發展和改革局、區供電局、區總工會、龍崗公
安分局、園山街道辦組成的事故調查組，并邀請區紀委監委介入，
組長由區應急管理局局長黃權擔任，副組長由區應急管理局副局
長趙恒擔任。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實
事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證，查清了
事故發生經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，
認定了事故性質，對有關責任單位、人員提出了處理建議，針對
事故原因提出了事故防范措施建議。經調查認定，龍崗園山安良
站網架完善頂管工程“11·23”一般物體打擊死亡事故是一起因
深圳市興金輝電力設備有限公司安全生產主體責任不落實，施工
現場外來人員管控缺位，呂某斌違規操作頂管機進行頂管作業造
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成的生產安全責任事故1。
一、基本情況
（一）工程情況
工程名稱：深圳供電局有限公司龍崗供電局2023 年配網常
規基建項目第二批施工框架公開招標合同（第2 標包）子合同
（一）；建設單位：深圳供電局有限公司；監理單位：深圳市威
彥達電力工程監理有限公司；總包單位：深圳市龍睿能源發展有
限公司；分包單位：深圳市興金輝電力設備有限公司；頂管工程
單位：深圳市金碧煌管道工程有限公司。
2022 年12 月27 日，深圳供電局有限公司與深圳市威彥達
電力工程監理有限公司簽訂《監理合同》，委托深圳市威彥達電
力工程監理有限公司對深圳供電局有限公司龍崗供電局2023 年
配網常規基建、業擴配套、應急等工程監理框架招標（第1 標段），
監理范圍：工程范圍、階段范圍和工作范圍，包括龍崗區配網常
規基建、業擴配套、應急等項目工程監理。
2024 年1 月4 日，深圳供電局有限公司與深圳市龍睿能源
發展有限公司簽訂《施工合同》，承包范圍:批復的施工圖紙范
圍內的配電網建筑、安裝及調試工程，包括配電站（開關站）部
分、架空線路部分、電纜線路部分、通信及調度自動化部分，深
圳市龍睿能源發展有限公司任命李某為項目經理，雙方簽訂了安
［1］《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493 號）第三條：根據生產安全事故（以下簡稱事故）
造成的人員傷亡或直接經濟損失，事故一般分為以下等級：（四）一般事故，是指造成3 人以下死亡，或者10 人
以下重傷，或者1000 萬元以下直接經濟損失的事故。
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全管理協議約定了各自的安全管理職責。
深圳市龍睿能源發展有限公司與深圳市興金輝電力設備有
限公司簽訂《電網建設工程專業分包合同》，工程名稱：龍崗橫
崗大康站F06、F07、F10、簡龍站F01 和安良站F01 網架完善工
程，工程范圍：設備基礎、電纜井、電纜管道、頂管等土建施工，
深圳市龍睿能源發展有限公司任命李某為項目經理，深圳市興金
輝電力設備有限公司任命張某娓為項目經理。雙方簽訂了《安全
協議書》，深圳市龍睿能源發展有限公司對深圳市興金輝電力設
備有限公司進行安全資質審查，監督深圳市興金輝電力設備有限
公司編制、報批施工方案，向深圳市興金輝電力設備有限公司傳
達有關安全施工、治安、消防工作管理制度。深圳市興金輝電力
設備有限公司依法建立健全施工安全管理制度，嚴格執行南方電
網公司《電網建設安全健康與環境管理辦法實施細則》，對派出
的施工人員持證上崗和上崗前安全教育全面負責，開工前負責配
合對施工人員進行安全技術交底，人人簽名記錄，嚴格按照安全
規程、制度要求組織實施現場施工作業，辦理各類工作票，并負
責全面執行各項安全措施。
深圳市興金輝電力設備有限公司與深圳市金碧煌管道工程
有限公司簽訂《頂管工程承包合同》，施工內容：B1-B2、C27-C30、
D5-D6 段頂管，承包方式：包工、包人員、包機械。
深圳供電局有限公司龍崗供電局2023 年配網常規基建項目
第二批施工框架公開招標合同（第2 標包）子合同（一）共123
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個項目，龍崗橫崗大康站F06、F07、F10、簡龍站F01 和安良站
F01 網架完善工程為其中1 個項目，該項目包括B1-B2、C27-C30、
D5-D6 段頂管施工，事發時正在進行C27-C30 頂管作業。
（二）項目監管情況
根據《深圳供電局有限公司各部門（單位）內設機構主要職
責》，深圳龍崗供電局根據電網規劃，結合本區域配網運行情況，
提出轄區內配網項目建設計劃，深圳供電局組織設計、監理、施
工招投標和簽訂合同后，龍崗供電局負責組織實施，施工項目部
由龍崗供電局橫崗供電分局成立。
（三）事故相關單位及人員基本情況
1.深圳市威彥達電力工程監理有限公司（曾用名）成立于
1998 年5 月25 日，為有限責任公司（法人獨資），2023 年11
月16 日名稱變更為深圳市威彥達工程監理有限公司；法定代表
人：池某強；統一社會信用代碼：91440300708409709E；注冊地
址：深圳市羅湖區清水河街道泥崗西路1008 號九明大廈B 區4、
5 樓；經營范圍：工程管理服務、工程技術服務（規劃管理、勘
察、設計、監理除外）、招投標代理服務、設備監理服務等。取
得了電力工程監理甲級、機電安裝工程監理甲級資質證書（證書
編號：E244009856），有效期至2024 年12 月26 日。
2.深圳市龍睿能源發展有限公司成立于1999 年3 月8 日，
為有限責任公司（法人獨資）；法定代表人：鄧某；統一社會信
用代碼：91440300708489833J；注冊地址：深圳市龍崗區園山街
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道保安社區新園路1-3 號101；經營范圍：輸變電工程專業承包
叁級、承裝、承修、承試110kV 及以下配電設施工程等。取得了
輸變電工程專業承包三級建筑業企業資質證書（證書編號：
D344103336），有效期至2024 年12 月31 日。《承裝（修、試）
電力設施許可證》，許可類別和等級：承裝類三級、承修類三級、
承試類三級，有效期至2025 年7 月30 日。《安全生產許可證》
（粵）JZ 安許證字［2023］009509，有效期至2027 年7 月31
日。
3.深圳市興金輝電力設備有限公司成立于2008 年11 月11
日，為有限責任公司；法定代表人：李某才；統一社會信用代碼：
914403006820134734；注冊地址：深圳市龍崗區園山街道保安社
區新園路1 號辦公樓501；經營范圍：承裝、承修五級電力設施、
生產配電柜、母線槽、橋架等。取得了輸變電工程專業承包三級
建筑業企業資質證書（證書編號：D344045141）。《承裝（修、
試）電力設施許可證》，許可類別和等級：承裝類五級、承修類
五級，有效期至2029 年1 月9 日。《安全生產許可證》（粵）
JZ 安許證字〔2023〕026817，有效期至2027 年5 月24 日。
4.深圳市金碧煌管道工程有限公司成立于2018 年11 月8
日，為有限責任公司（自然人獨資）；法定代表人：李某城；統
一社會信用代碼：91440300MA5FCW096A；注冊地址：深圳市坪山
區碧嶺街道碧嶺社區上沙一巷7 號101；經營范圍：機械租賃、
管道技術工程、非開挖頂管工程的施工等。經調查，推拉管頂管
6
作業不需要企業取得資質證書。
5.邱某洪，男，48 歲，漢族，廣東深圳人，身份證號碼：
350*******512，深圳市威彥達工程監理有限公司總監代表，負
責本項目園山街道監理工作。
6.李某，男，35 歲，漢族，廣東深圳人，身份證號碼：
440******434，深圳市龍睿能源發展有限公司項目經理，得了建
造師執業資格證書，負責項目管理工作。
7.岑某曉，男，44 歲，漢族，廣東茂名人，身份證號碼：
440******019，深圳市興金輝電力設備有限公司變更后的項目經
理，負責項目全面管理工作，未取得建造師執業資格證書。
8.梁某圖，男，31 歲，漢族，廣東茂名人，身份證號碼：
440******218，深圳市興金輝電力設備有限公司現場負責人，負
責頂管作業施工現場管理工作。
9.李某城，男，29 歲，漢族，廣東茂名人，身份證號碼：
440*******259，深圳市金碧煌管道工程有限公司法定代表人，
負責組織施工工作。
10.呂某斌，男，53 歲，漢族，湖北武穴人，身份證號碼：
422*******116，深圳市金碧煌管道工程有限公司工人，事發時
負責頂管機操作工作，取得了頂管機操作證。
二、事故發生經過
（一）事故發生前情況
因安良站網架完善工程C27-C30 頂管作業需要吸污車清理
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頂管作業過程中產生的泥漿，深圳市金碧煌管道工程有限公司法
定代表人李某城致電深圳市龍崗區來記汽配店老板梁某來，要其
安排吸污車和人員到園山街道良華街清理泥漿。2024 年11 月23
日，梁某來安排陳某年駕駛粵BLB020 吸污車到良華街清理泥漿。
（二）事故經過
2024 年11 月23 日8 時40 分許，深圳市金碧煌管道工程有
限公司李某城和工人呂某斌、梁某陽、李某進4 人到達良華街進
行頂管作業，陳某年駕駛排污車已在頂管作業現場等候，李某城
負責轉運鉆桿，呂某斌負責操作頂管機，李某進負責在出鉆口位
置拆卸出土鉆桿，陳某年負責在出鉆口位置抽吸頂管作業產生的
泥漿。在頂管機頂管擴孔作業過程中，李某進看見路面鼓起滲出
泥漿，便使用對講機通知呂某斌，呂某斌等人現場查看情況后安
排陳某年操作吸污車將路面滲出的泥漿抽吸進污水罐內。泥漿抽
吸結束后，呂某斌回到頂管機位置繼續進行頂管作業，作業過程
中其使用對講機詢問李某進“可不可以回推”，李某進使用對講
機回復“可以”，呂某斌聽到回復后就操作頂管機給進，前端鉆
桿從出鉆口頂出后，李某進使用對講機通知呂某斌停止操作，呂
某斌就暫停頂管機，鉆桿停止動作。這時李某進使用管鉗將前端
鉆桿卸下，拆下前端鉆桿后，深圳市金碧煌管道工程有限公司李
某才將李某進的對講機拿走，自己站在出鉆口圍欄外指揮呂某斌
開停頂管機。10 時31 分許，頂管機暫停，李某進走到圍欄外換
衣服，陳某年站在圍欄外。10 時33 分許，李某進進入圍欄內到
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出鉆口的位置，陳某年也到出鉆口的位置將第二節鉆桿使用管鉗
固定，李某進敲打前端鉆桿后發現管鉗固定的第二節鉆桿不牢，
站在旁邊的陳某年見狀準備重新使用管鉗將第二節鉆桿固定，李
某進用肩膀將陳某年擠開，自己使用管鉗將第二節鉆桿固定，陳
某年站在旁邊觀看。10 時34 分許，李某進使用另外一把管鉗準
備拆卸前端鉆桿時，呂某斌聽到對講機內有聲音，未確認便操作
頂管機給進，鉆桿發生動作旋轉，帶動固定鉆桿的管鉗逆時針旋
轉，管鉗手柄旋轉后擊中陳某年頭部。
三、事故應急處置及評估情況
（一）相關企業信息報告、應急響應、現場應急處置及評估
情況
事故發生后，李某進立即查看陳某年傷勢，李某才使用對講
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機通知呂某斌停止頂管機，并通知工程車到場，同時將事故上報
管理人員。10 時37 分許，工程車到場，工友聞訊跑到現場合力
將陳某年抬上工程車送往龍崗區第三人民醫院搶救。12 時5 分
許，陳某年經龍崗區第三人民醫院搶救無效宣告死亡。
綜上，該起事故發生后，現場人員立即將事故上報，并將陳
某年送往龍崗區第三人民醫院搶救。應急救援過程中，應急處置、
信息報告及時，應急處置恰當，未出現相關企業和工作人員遲報、
謊報、瞞報事故情形，也未發生救援不及時，破壞事故現場等行
為。
（二）相關政府部門應急處置及評估情況
接到事故報告后，區應急管理局、區供電局、園山街道辦事
處、梧桐派出所等相關職能部門的有關人員先后到達事故現場開
展調查處理，啟動事故應急預案，各部門責成相關涉事單位積極
進行醫療救治，妥善處理事故善后事宜，配合政府開展事故調查，
并在第一時間將該起事故上報至區總值班室和市應急管理局。
綜上，該起事故發生后，政府相關職能部門接到事故報告后
應急響應迅速，響應程序正確，信息報送及時。
（三）善后處置情況
事故發生后，涉事相關單位安排人員負責死者善后工作，安
撫家屬情緒。2024 年11 月28 日，各方簽訂《善后賠償協議》，
善后工作已妥善處置。
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四、事故造成人員傷亡及經濟損失情況
（一）事故造成的人員傷亡
陳某年，男，35 歲，漢族，廣東化州人，身份證號碼：
440******975，深圳市龍崗區來記汽配店吸污車駕駛員。
（二）事故造成的直接經濟損失
事故造成直接經濟損失250 萬元人民幣，主要是人道主義補
償金、工亡補助金、喪葬補助金、供養親屬撫恤金等費用。
五、調查情況
（一）頂管機情況。涉事頂管機產權單位：深圳市金碧煌管
道工程有限公司，產品名稱為ZT-32 型非開挖鋪管鉆機，進給力
為320kN，回拉力為320kN，扭矩為11.0kNm，外形尺寸：6150mm
×2280mm×2500mm，功率為132kW，入射角為3°-18°，轉速為
0-140r/min，重量為9000kg，出廠編號：83202473，制造單位：
深圳市鉆通工程機械股份有限公司。經調查，該設備經報審合格
入場。
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（二）頂管機構造情況
涉事頂管機主要由履帶驅動裝置、鉆架、給進架、動力頭、
夾持器、柴油發電機、液壓傳動系統、行走操縱臺和鉆孔操縱臺
等組成，從該設備的結構來看，屬于水平定向鉆機，該機使用一
個可調向操控的鉆頭，鉆頭連接在鉆管串列的端部，用于地下水
平鉆孔。
（三）頂管機工作原理
柴油發電機為涉事頂管機系統提供電力支持，確保電氣組件
如液壓泵、控制系統、監測裝置等的正常運行，液壓系統的液壓
馬達向鉆機所有運動部件提供動力，其中履帶、給進架、動力頭
通過液壓馬達驅動，鉆架、夾持器通過液壓缸驅動。
涉事頂管機通過履帶驅動裝置進行移動，采用行走操縱臺控
制其前進、后退及轉向，從而引導頂管機到達指定作業位置。鉆
架主要是控制鉆桿的鉆進角度，動力頭和給進架實現鉆進功能的
重要部件，鉆架、動力頭和給進架共同構成鉆機的主體結構，它
們協同作用以支撐鉆桿，并通過鉆孔操縱臺來調整動力頭的旋轉
速度和給進架鉆進速度，夾持器則負責夾持與釋放鉆桿操作，主
要用于拆卸鉆桿。
（四）頂管機工作流程
涉事頂管機到達指定作業位置后，操作者操控鉆架的液壓
缸，使鉆架傾斜達到預定的鉆入角度，并在動力頭處安裝鉆桿和
鉆進鉆頭或導向鉆頭，操縱該設備使鉆桿向地面鉆進，通過反復
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切換鉆進鉆頭和導向鉆頭，并采用導向儀監測鉆頭的位置，使鉆
進路線按預定的軌跡到達出口位置，鉆進的過程中動力頭順時針
旋轉，給進架同時向前頂進，當給進架到達前端限位時，頂管機
停機，并操作動力頭和夾持器配合松開動力頭與鉆桿之間的連
接，給進架往后移動，增加一段鉆桿后繼續鉆進，如此反復。當
地下軌跡鉆通后，操作者在出口部位把鉆頭換成擴孔鉆頭對預定
的地下軌跡進行擴孔，擴孔過程動力頭也是順時針旋轉，給進架
往后移動，當給進架移動到后端限位時，入口部位的操作者拆卸
一段鉆桿，出口部位的操作者增加一段鉆桿，如此反復，通過不
斷更換更大直徑的擴孔鉆頭，從而使地下管孔達到設計孔徑。
（五）現場勘查情況
1.頂管作業場地布局情況
頂管作業計劃作業長度約96m，頂管機錨固在良華街東北方，
出鉆口位于良華街東南方，頂管機與出鉆口相距約100m，作業
人員使用對講機發出指令和通話。
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2.涉事頂管機現狀情況
涉事頂管機的地錨板已固定在地面，鉆架處于傾斜狀態，動
力頭連接的鉆桿一直往地面延伸，鉆桿在地底沿人行道邊緣一直
向北掘進，從良華街與沙荷路交界處伸出地面的鉆桿長約6m，
鉆桿端部未見鉆頭。
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3.鉆桿情況
每根鉆桿長約3m，前后鉆桿搭接部位采用內外牙旋緊連接，
此次頂管作業需將32 節鉆桿連接鉆孔成型。
4.事發部位情況
事發部位周邊護欄圍合，護欄懸掛安全警示標識，出鉆坑混
凝土路面切割呈長方形，吸污車吸污管放置在出鉆坑位置，出鉆
坑旁堆放PVC 塑膠管和出鉆坑挖土。
5.管鉗情況
現場共2 把管鉗，一把用于固定第二節鉆桿防止扭動，另外
一把用于拆卸末端鉆桿，管鉗總長約80-100cm,重約8kg。
（六）頂管作業管理情況
1.項目風險等級評定
根據《中國南方電網公司基建施工作業風險分級管控要求》
及《中國南方電網公司電力建設施工安全基準風險指南》，網架
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完善工程頂管作業屬于低風險等級。
2.項目作業票情況
根據《深圳供電局有限公司基建安全管理辦法》，項目實
施二票審批制，即深圳供電局配電第二種工作票和水平定向鉆
（非開挖頂管）作業工程安全施工作業票。
經調查，深圳供電局配電第二種工作票和水平定向鉆（非開
挖頂管）作業工程安全施工作業票內容、審批符合要求。
3.作業票檢查情況
經調查，深圳市威彥達工程監理有限公司和深圳市龍睿能源
發展有限公司的管理人員到場核實水平定向鉆（非開挖頂管）作
業工程安全施工作業票信息。
4.項目經理人員更換情況
經調查，2024 年10 月16 日，深圳市興金輝電力設備有限
公司項目經理張某娓因身體原因請假，深圳市興金輝電力設備有
限公司擅自更換項目經理，任命未取得建造師執業資格證書的岑
某曉為項目經理。
10 月25 日，深圳市龍睿能源發展有限公司下發《工作聯系
單》，要求深圳市興金輝電力設備有限公司按照項目經理變更流
程報深圳市龍睿能源發展有限公司審核批準。11 月7 日，深圳
市龍睿能源發展有限公司審核發現項目經理岑某曉未取得建造
師執業資格出任項目經理，要求深圳市興金輝電力設備有限公司
任命具備執業資格的人員擔任項目經理，并要求2024 年11 月
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30 日具備執業資格的項目經理到崗履職。
截止事發時，岑某曉仍擔任項目經理進行項目的管理工作，
深圳市威彥達工程監理有限公司未發現深圳市興金輝電力設備
有限公司違規更換項目經理，項目經理未取得建造師執業資格證
書進行管理項目工作。
5.教育培訓情況
龍崗區供電局橫崗供電分局項目部組織了各參建單位項目
安全交底培訓，并定期組織各參建單位進行專項安全教育培訓。
深圳市龍睿能源發展有限公司組織了深圳市興金輝電力設
備有限公司進行項目安全交底培訓和專項安全教育培訓，組織頂
管作業人員進行了三級安全教育培訓。
深圳市興金輝電力設備有限公司組織頂管作業人員進行了
安全技術交底和施工方案交底，但安全教育培訓檔案不全。
6.現場管理情況
該項目屬于低風險項目，深圳市威彥達工程監理有限公司和
深圳市龍睿能源發展有限公司以巡查為主，深圳市興金輝電力設
備有限公司負責作業現場的管理工作。根據《頂管作業操作規
程》，出鉆口工作點配備作業人員裝拆鉆頭、鉆桿、拉管協助吸
污車作業，在出鉆口側工作點，必須配備安全監護人，開、停機
指令在開工前互相對頻及試通話，確保指令清晰，開、停機指令
必須由操作員和對側人員進行復核確認。
經調查，2024 年11 月23 日，深圳市威彥達工程監理有限
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公司和深圳市龍睿能源發展有限公司對涉事項目進行了安全巡
查。深圳市興金輝電力設備有限公司安排梁某圖、曾某清、劉某
發負責現場的管理工作，頂管作業過程中外來人員進入施工現場
無人制止。
（七）其他調查情況
根據詢問筆錄，10 時34 分許，李某才未使用對講機發出頂
管機給進指令，呂某斌未聽清確認對講機指令操作頂管機給進。
（八）監控視頻情況
1.出鉆口位置監控視頻情況
2024 年11 月23 日10 時31 分35 秒，李某進從出鉆口走到
護欄外換衣服，陳某年站在護欄外；10 時31 分50 秒，停在護
欄外的貨車開走；10 時32 分33 秒，鉆桿動作；10 時32 分47
秒，鉆桿停止動作；10 時32 分50 秒，李某進從護欄外走到出
鉆口位置，陳某年跟隨李某進從護欄外走到出鉆口位置；10 時
33 分，陳某年使用管鉗將出土的第二節鉆桿固定，然后站在鉆
桿旁；10 時33 分33 秒，李某進使用錘子敲擊末端鉆桿，發現
固定第二節鉆桿的管鉗松動，陳某年見狀準備重新使用管鉗將第
二節鉆桿固定，李某進用肩膀將陳某年擠開，自己使用管鉗將第
二節鉆桿固定，陳某年站在旁邊；10 時34 分26 秒，李某進使
用管鉗拆卸末端鉆桿；10 時34 分31 秒，鉆桿動作帶動固定第
二節鉆桿的管鉗旋轉，管鉗手柄擊中陳某年頭部，李某才見狀使
用對講機發出停止操作頂管機指令；10 時34 分42 秒，鉆桿停
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止動作。
2.頂管機位置監控視頻情況
2024 年11 月23 日10 時32 分33 秒頂管機給進，47 秒停止；
10 時34 分31 秒頂管機給進，42 秒停止。
（九）安全用品提供、使用情況
經調查，事發時李某進和陳某年穿戴了勞動防護用品工作
服、安全帽等。
（十）天氣情況
事發時間為2024 年11 月23 日10 時34 分許，陰天，天氣
情況對事故發生無影響。
（十一）司法鑒定情況
2024 年12 月2 日，深圳市公安局龍崗分局梧桐派出所委托
廣東中一司法鑒定中心對陳某年死亡原因進行鑒定。2025 年1
月17 日，廣東中一司法鑒定中心出具《司法鑒定意見書》，陳
某年額頂部有大片狀頭皮下出血，對應硬膜外血腫、硬膜破裂伴
腦挫裂傷（部分腦組織挫碎），顱骨凹陷性粉碎性骨折。鑒定意
見：被鑒定人陳某年系鈍性物體撞擊頭部致顱腦損傷死亡。
六、技術鑒定情況
2025 年1 月21 日，廣東省質量監督機械檢驗站對涉事鋪管
鉆機（水平定向鉆機）是否存在誤動作進行檢測，對涉事設備進
行空載運行試驗，該設備能正常啟動運轉，操縱鉆孔操縱臺的6
個操縱手柄試驗涉事設備的各個動作，各動作均采用液壓驅動，
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卸扣/復位、正轉/反轉、給進/回拉、2 個夾持器的夾緊/松開和
起塔/落塔的動作均正常，運行平穩，無干涉、無卡阻，未見異
常動作。現場反復試驗正轉/反轉操縱手柄，未發現該功能有誤
動作的情況。
鑒定意見：涉事設備各操縱手柄的操縱動作靈活，均未見卡
阻，鉆桿正轉/反轉未見異常動作，因此可排除事故是由于設備
本身誤動作所導致。
七、事發時情況分析
事發時，涉事頂管機處于擴孔階段，正采用擴孔鉆頭對鉆進
路線進行回拉擴孔，擴孔期間由于地下積水嚴重，導致地面受壓
破裂滲水，頂管機操作人員呂某斌把擴孔鉆頭給進退出后，把積
水抽干再繼續擴孔，在操作拆卸鉆桿期間，未聽清確認操作指令
啟動頂管機引發本次事故。
八、事故相關單位安全管理情況
（一）深圳市威彥達工程監理有限公司存在的安全管理情況
深圳市威彥達工程監理有限公司作為監理單位，對違規更換
項目經理，項目經理未取得建造師執業資格證書管理項目的情況
失察。
（二）深圳市龍睿能源發展有限公司存在的安全管理情況
深圳市龍睿能源發展有限公司未嚴格督促專業分包單位執
行項目管理制度，未及時督促其整改。
20
（三）深圳市興金輝電力設備有限公司存在的安全管理情況
深圳市興金輝電力設備有限公司安全生產責任制不健全，未
對全員安全生產責任制落實情況進行監督考核，保證全員安全生
產責任制的落實；安全教育培訓流于形式，作業人員不熟悉項目
安全生產規章制度和安全操作規程；違規更換項目經理，項目經
理未取得建造師執業資格證書管理項目；未嚴格落實隱患排查治
理制度，未及時制止外來人員隨意進入施工區域的事故隱患；未
督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作
規程。
（四）深圳市金碧煌管道工程有限公司存在的安全管理情況
深圳市金碧煌管道工程有限公司違反管理規定和安全操作
規程，頂管操作人員違反操作規程，未聽清確認頂管機給進指令
操作頂管機。
九、事故原因及性質
（一）直接原因
根據司法鑒定意見書、現場檢測報告、相關人員筆錄可以得
出，頂管機操作人員呂某斌未聽清及復核確認頂管機給進指令，
盲目操作頂管機進行頂管作業，鉆桿發生動作旋轉，固定鉆桿的
管鉗受到扭力作用逆時針旋轉，管鉗手柄旋轉后擊中陳某年頭
部。
（二）間接原因
1.深圳市興金輝電力設備有限公司安全生產責任制不健全，
21
未對全員安全生產責任制落實情況進行監督考核，保證全員安全
生產責任制的落實；違規更換項目經理，項目經理未取得建造師
執業資格證書管理項目；安全教育培訓流于形式，作業人員不熟
悉項目安全生產規章制度和安全操作規程；未嚴格落實隱患排查
治理制度，未及時制止外來人員隨意進入施工區域的事故隱患；
未督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操
作規程。
2.深圳市金碧煌管道工程有限公司違反管理規定和安全操
作規程，任由外來人員隨意進入施工區域作業；頂管操作人員違
反操作規程，未聽清確認頂管機給進指令操作頂管機。
3.深圳市龍睿能源發展有限公司未嚴格督促專業分包單位
執行項目管理制度，未及時督促其整改。
4.深圳市威彥達工程監理有限公司疏于監理，對深圳市興金
輝電力設備有限公司違規更換項目經理，項目經理未取得建造師
執業資格證書管理項目的情況失察。
（三）事故性質
經調查認定，龍崗園山安良站網架完善頂管工程“11·23”
一般物體打擊死亡事故是一起因深圳市興金輝電力設備有限公
司安全生產主體責任不落實，施工現場外來人員管控缺位，呂某
斌違規操作頂管機進行頂管作業而導致的生產安全責任事故。
十、事故責任分析及處理意見
根據事故調查情況，調查組對事故單位和有關人員的責任認
22
定和追究提出如下意見：
（一）對事故責任單位的處理建議
1.深圳市興金輝電力設備有限公司安全生產責任制不健全，
未對全員安全生產責任制落實情況進行監督考核，保證全員安全
生產責任制的落實；違規更換項目經理，項目經理未取得建造師
執業資格證書管理項目；安全教育培訓流于形式，作業人員不熟
悉項目安全生產規章制度和安全操作規程；未嚴格落實隱患排查
治理制度，未及時制止外來人員隨意進入施工區域的事故隱患；
未督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操
作規程，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二
條第二款、第二十七條第二款、第二十八條第一款、第四十一條
第二款、第四十四條第一款的規定2，對事故發生負有責任。建
議由龍崗區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一
百一十四條第一項之規定對其進行處罰3。
2.深圳市金碧煌管道工程有限公司違反安全生產規章制度，
任由外來人員隨意進入施工區域作業；頂管操作人員違反操作規
［2］《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第二款：生產經營單位應當建立相應的機制，加強對全員安全生
產責任制落實情況的監督考核，保證全員安全生產責任制的落實。第二十七條第二款：危險物品的生產、經營、
儲存、裝卸單位以及礦山、金屬冶煉、建筑施工、運輸單位的主要負責人和安全生產管理人員，應當由主管的負
有安全生產監督管理職責的部門對其安全生產知識和管理能力考核合格。第二十八條第一款：生產經營單位應當
對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和
安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。
未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。第四十一條第二款：生產經營單位應當建立健全并落
實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。第四十四條第一款：生產
經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；并向從業人員如實告知
作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。
［3］《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條：發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其
依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處三十萬元以
上一百萬元以下的罰款。
23
程，未聽清確認頂管機給進指令操作頂管機，其行為違反了《安
全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第三項的規定，建議
由龍崗區應急管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第
四十五條之規定4對其進行處罰。
（二）對事故責任人員的處理建議
1.深圳市興金輝電力設備有限公司項目經理岑某曉未依法
履行安全管理職責，未落實本單位全員安全生產責任制；督促、
檢查本項目的安全生產工作不力，未及時消除生產安全事故隱
患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第
一項、第五項的規定5，對事故發生負有責任。建議由龍崗區應
急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項
之規定對其進行處罰6。
2.深圳市興金輝電力設備有限公司現場負責人梁某圖未依
法履行安全管理職責，未及時排查生產安全事故隱患；未及時糾
正違反操作規程的行為，其行為違反了《中華人民共和國安全生
產法》第二十五條第五項、第六項的規定7。建議由龍崗區應急
[4] 《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條生產經營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之
一的，給予警告，并可以對生產經營單位處1 萬元以上3 萬元以下罰款，對其主要負責人、其他有關人員處1000
元以上1 萬元以下的罰款：（一）違反操作規程或者安全管理規定作業的。
[5] 《中華人民共和國安全生產法》第二十一條：生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：
（一）建立健全并落實本單位全員安全生產責任制，加強安全生產標準化建設。（五）組織建立并落實安全風險
分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。
[6] 《中華人民共和國安全生產法》第九十五條：生產經營單位的主要負責人未履行本法規的安全生產管理職責，
導致發生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處上一年收入百分
之四十的罰款。
[7] 《中華人民共和國安全生產法》第二十五條：生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下
列職責:（五）檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議；（六）
制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為。
24
管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定對
其進行處罰8。
3.深圳市金碧煌管道工程有限公司施工組織者李某城對外
來人員隨意進入施工區域進行作業的行為不加制止，其行為違反
了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項的規定，
建議由龍崗區應急管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦
法》第四十五條之規定對其進行處罰9。
4.深圳市金碧煌管道工程有限公司頂管機操作人員呂某斌
未聽清復核確認頂管機給進指令盲目操作頂管機進行頂管作業，
其行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第
一項的規定，建議由龍崗區應急管理局依據《安全生產違法行為
行政處罰辦法》第四十五條之規定對其進行處罰10。
（三）其它單位和人員的處理建議
1.深圳市龍睿能源發展有限公司對深圳市興金輝電力設備
有限公司的安全生產工作統一協調、管理不力，發現問題未及時
督促其整改，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四
十九條第二款的規定11。建議由龍崗區應急管理局依據《中華人
[8] 《中華人民共和國安全生產法》第九十六條：生產經營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規定
的安全生產管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導致發生生產安全事故的，暫停或者
吊銷其與安全生產有關的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構成犯罪的，依照刑
法有關規定追究刑事責任。
[9] 《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條生產經營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一
的，給予警告，并可以對生產經營單位處1 萬元以上3 萬元以下罰款，對其主要負責人、其他有關人員處1000 元
以上1 萬元以下的罰款：（一）違反操作規程或者安全管理規定作業的。
[10] 《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條生產經營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之
一的，給予警告，并可以對生產經營單位處1 萬元以上3 萬元以下罰款，對其主要負責人、其他有關人員處1000
元以上1 萬元以下的罰款：（一）違反操作規程或者安全管理規定作業的。
［11］《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款：生產經營項目、場所發包或者出租給其他單位的，生
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民共和國安全生產法》第一百零三條第二款之規定對深圳市龍睿
能源發展有限公司和李某進行處罰12。
2.深圳市威彥達工程監理有限公司疏于監理，對違規更換項
目經理，項目經理未取得建造師執業資格證書管理項目的情況失
察，建議由區住房和建設局對深圳市威彥達工程監理有限公司和
總監代表邱某洪進行處理。
十一、監管部門履職情況
2024 年以來，龍崗區發展和改革局嚴格落實區電力管理部
門職責，高要求緊抓電力安全管理工作。
一是嚴格落實區電力管理部門職責，督促供發電企業在電力
安全隱患排查、三防、有限空間、消防、安全宣傳等安全生產方
面壓實企業主體責任,尤其在“兩會”、高考、汛期、臺風和“五
一”、國慶等時間節點，嚴格要求企業加強隱患排查，建立隱患
閉環管理長效機制，重點落實《深圳市能源領域安全生產治本攻
堅三年行動實施方案（2024-2026 年）》，及時消除各類隱患，
防范電力事故和電力安全事件發生。印發了《龍崗區電力行業領
域安全生產治本攻堅三年行動實施方案（2024-2026）》《龍崗
區發展和改革局關于開展龍崗區電力企業安全生產“主體責任落
實年”專項行動的通知》《龍崗區發展和改革局關于開展電力安
產經營單位應當與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產管理協議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的
安全生產管理職責；生產經營單位對承包單位、承租單位的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，
發現安全問題的，應當及時督促整改。
［12］《中華人民共和國安全生產法》第一百零三條第二款：生產經營單位未與承包單位、承租單位簽訂專門的
安全生產管理協議或者未在承包合同、租賃合同中明確各自的安全生產管理職責，或者未對承包單位、承租單位
的安全生產統一協調、管理的，責令限期改正，處五萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任
人員處一萬元以下的罰款；逾期未改正的，責令停產停業整頓。
26
全生產反“三違”專項行動的通知》《龍崗區發展和改革局關于
開展電力行業安全生產百日整治攻堅行動的通知》等安全生產督
導文件20 余份。工作群及時轉發深圳市發展和改革委轉來《廣
東省能源局轉發國家能源局關于開展2024 年度電力建設施工安
全和工程質量專項監管的通知》《轉發關于做好電力建設工程施
工安全和水電站大壩安全管理工作的通知》《公安提示函》等文
件和市、區有關其他行業安全事故典型案例通報，持續督促各電
力企業加強施工安全管理，反復強調強化電力建設施工安全和工
程質量專項監管工作。
二是重大節假日及重要保供電節點期間，對三家電力企業安
全生產情況進行現場檢查指導，業務科室會同第三方技術服務單
位按月、周制定計劃，對企業安全生產管理制度建立情況、供配
電設施安全防護措施、企業日常隱患巡查情況等進行抽查，建立
電力安全隱患檢查臺賬。2024 年對電力企業供發電設施、地下
電纜通道和城中村公共配電設施開展現場安全檢查工作，累計出
動檢查346 人次，共檢查680 處，檢查點位8540 個，發現隱患
點位913 個，均已督促電力企業進行整改。
三是開展了區電力行業2023-2024 年度事故災難類安全風
險評估和區大面積停電應急預案編制專項工作。根據市、區安委
辦統一工作安排，牽頭開展了區電力行業2023-2024 年度事故災
難類安全風險評估，委托專業第三方依托深圳市城市安全事故災
難風險評估系統內置評估模型，辨識各類危險源信息共計272
27
條，全面把握我區電力行業風險整體情況。
針對此起事故，未發現龍崗區發展和改革局履職相關問題。
十二、事故教訓
此次事故的發生，暴露出以下幾個方面的問題：
一是分包管理機制失效，分包單位動態監管機制不完善，對
分包單位合同履約及項目經理更換缺乏有效約束。二是安全管理
制度虛化，管理人員責任心不強，未能識別分包管理中的系統性
風險。三是責任體系漏洞，一崗雙責認識不足，安全生產責任制
空轉，責任傳導鏈條斷裂；四是合規管理缺陷，合規意識薄弱，
規章制度執行不力，安全管理失守；五是安全教育培訓流于形式，
培訓機制失效。
十三、事故防范措施建議
（一）深圳市龍睿能源發展有限公司
深圳市龍睿能源發展有限公司一要立即組織項目進行事故
警示教育。二要自查自糾，立即排查所有分包單位是否有擅自更
換項目經理和項目經理無證執業情況，并采取相應的管理措施。
三要以事故為抓手，嚴肅處理失職人員，并進行通報教育。四要
強化分包管理機制，完善分包單位動態監管機制。五要穿透式監
管，構建“三位一體”監管網絡，總包項目部、監理單位、業主
工程部聯合成立分包管理專班，共享監管信息。六要督促分包單
位嚴格執行安全生產規章制度和安全操作規程的剛性要求。
28
（二）深圳市威彥達工程監理有限公司
深圳市威彥達工程監理有限公司一要充分發揮出監理的作
用，主動出擊，把好安全生產關。二要根據此次事故暴露出來管
理問題，從事故根源出發，找出管理缺陷和產生問題的本質，制
定可行有效的管理辦法。三要參與事故警示教育，督促總包單位
摸清擅自更換項目經理和項目經理無證執業的底數，并采取相應
的管理措施。四要加強合規檢查管理力度，堅決杜絕監理人員不
作為或敷衍了事。五要壓實責任鏈條，確保安全監理無死角。
（三）深圳市興金輝電力設備有限公司
深圳市興金輝電力設備有限公司一要立即更換具有建造師
執業資格人員出任項目經理職務。二要加強對一崗雙責的認識，
重構安全生產責任體系，設置動態監督考核機制，確保責任落地。
三要確保安全教育培訓的效果，使得受教育人員熟悉有關的安全
生產規章制度和安全操作規程，并嚴格遵守。四要建立合規意識，
如有需要及時上報項目管理人員動態情況，確保項目管理人員具
備執業條件。五要加強作業現場的管理，強化外來人員或臨時作
業的管理，督促從業人員嚴格執行安全生產規章制度和安全操作
規程，堅決杜絕三違行為。
（四）深圳市金碧煌管道工程有限公司
深圳市金碧煌管道工程有限公司一要立即停工進行整改。二
要組織施工隊伍進行教育培訓，增強作業人員遵章守紀意識。三
要加強施工工人的管理，加強作業現場的管控，堅決杜絕違章指
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揮、違規作業、違反勞動紀律的行為。四要充分吸取事故教訓，
根據事故暴露出來的問題結合相關的技術規范制定操作規程。五
要充分的認識到事故的偶發性和危害性，提高施工管理人員責任
意識，杜絕類似事故再次發生。
（五）龍崗區發展和改革局
區發展和改革局一要開展全鏈條專項整治。強化日常安全生產
監管力度，通過不定期現場檢查督查和委托第三方專業技術服務開
展設施隱患排查,抓好巡查發現問題的分層整改。二要強化事故防
范和風險管控水平。督促各電力企業要切實提高安全管理意識,充
分認識到安全生產工作的嚴峻性和極端重要性,加強作業現場及作
業過程的安全監管。重點圍繞“人的不安全行為、物的不安全狀態、
環境的不良因素和管理缺陷”等因素,認真梳理排查現場風險,結合
風險點辨識與隱患分級對可能導致事故的施工現場、工作崗位制定
隱患排查治理制度、標準和清單,并公布施工現場主要風險點、風
險類別、風險等級、管控措施,讓全員了解風險點的基本情況,落實
全員參與、全崗位覆蓋、全過程銜接的閉環管理要求。三要強化電
力建設工程施工安全管控。督促各電力企業深入開展電力建設工程
重大事故隱患排查整治,督促企業嚴格落實《防止電力建設工程施
工安全事故三十項重點要求》《電力建設安全生產標準化系列實施
規范》的要求。

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