2023年6月19日9時57分許，湖南鴻源電力建設有限公司在重慶市涪陵區白濤哨樓村110kV中化N2~N5段線路遷改工程回收廢舊導線時，發生一起物體打擊事故，造成1人死亡，1人受傷，直接經濟損失約116.5萬元。

事故發生后，按照《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《重慶市安全生產條例》等法律法規的規定，區政府授權區應急局牽頭，組成由區公安局、區應急局、區總工會等部門參加的“涪陵白濤110kV中化N2~N5段線路遷改工程“6·19”一般物體打擊事故調查組”（以下簡稱事故調查組），并邀請區紀委監委和區檢察院派人列席事故調查有關會議。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘驗、調查取證、調閱資料、問詢談話、綜合分析等方式，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，分析了事故暴露出的突出問題和教訓，提出了整改和防范的措施建議。

經調查認定，本次事故是一起因工人違章操作而造成的一般生產安全責任事故。現將事故調查情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）工程概況

110kV中化N2~N5段線路遷改工程位于重慶市涪陵區白濤，工程內容：本體：遷改110kV中化線#2-#5段桿塔及導地線。需新建桿塔8基，利舊1基耐張塔（中化線N02，基礎需新建），其中雙回路耐張塔3基，雙回路直線塔5基。新建線路長2km，導線采用JL3/G1A-240/30鋼芯高導電率鋁絞線，地線采用兩根24芯OPGW-90光纜。同時需拆除原線路角鋼塔2基（3#、4#），拆除原線路長約1.85km。

計劃開工日期為2023年1月28日，工期天數73天，工程合同價為185余萬元。

（二）事故相關單位情況

1.建設單位：重慶涪陵聚龍電力有限公司，法定代表人：王勇;統一社會信用代碼：915001026608901334;類型：有限責任公司;成立日期：2007年5月23日;住所：重慶市涪陵區鶴鳳大道19號品鑒硅谷園10幢3-1廠房;注冊資本：貳億叁仟萬元整，經營范圍：水力、火力發電及電力銷售；電力設備及其輸電線路的維修、安裝等。

2.監理單位：四川公眾項目咨詢管理有限公司，法定代表人：王成松;統一社會信用代碼：91510000709166841H;類型：有限責任公司;成立日期：1999年3月29日;住所：中國（四川）自由貿易試驗區成都高新區府城大道西段399號6號樓9樓；注冊資本：壹億零伍拾萬元整;經營范圍：工程監理、計算機服務業、通信設備的制造、招投標代理、工程咨詢等。

3.施工單位：湖南鴻源電力建設有限公司，法定代表人：曠長申;統一社會信用代碼：9143130079238243XW;類型：有限責任公司（自然人投資或控股）;成立日期：2006年9月8日;住所：湖南省婁底市婁星區新星南路與月塘交匯處東北角2棟8樓;注冊資本：壹億陸仟捌佰捌拾捌萬元整，經營范圍：輸變電工程專業承包壹級、防水防腐保溫工程專業承包貳級、電力工程施工總承包叁級等。

以上企業證照均在有效期內。

（三）事故相關單位安全管理情況

1.重慶涪陵聚龍電力有限公司，設有綜合管理部、安全環保部、電力調度運行中心、檢修維護中心、建設管理中心等部門，制定有《安全生產責任制度（修訂）》《安全生產管理規定（修訂）》《委外項目安全管理辦法（修訂）》等制度，110kV中化N2~N5段線路遷改工程是由建設管理中心負責安全監管，公司在施工前開展了安全技術交底，并委派代表每天對項目進行安全巡查，編寫工程建設日志。

2.四川公眾項目咨詢管理有限公司，公司總部位于四川省成都市高新區，有500余人，公司設有財務部、綜合部等部門，重慶分公司位于重慶市渝北區新牌坊，有200余人。公司成立了110KV中化N2~N5段線路遷改工程監理項目部，配備了總監理工程師1名、專業監理工程師1名和監理員3名，編制有《監理規劃》《監理實施細則》等文件，監理項目部對施工全過程進行了監理。

3.湖南鴻源電力建設有限公司，公司總部位于湖南省婁底市，重慶片區固定管理人員有10人，2023年1月30日成立了110KV中化N2~N5段線路遷改工程施工項目部，2023年5月15日施工項目部申請變更項目經理、技術負責人和安全員。公司制定有《安全生產管理制度》《絞磨機操作規程》等制度規程。日常管理中，項目部管理人員嚴格執行作業票制度，以及認真落實作業前開班會、作業中隱患排查等安全相關工作。

（四）事故發生經過

2023年6月19日9時許，湖南鴻源電力建設有限公司現場管理劉xx帶領潘xx、趙xx、張x等8名工人在涪陵區白濤哨樓村三社半山腰回收廢舊導線。

9時30分許，劉xx操作絞磨，張x負責口頭傳遞作業指令（因對講機無法使用，作業點指令無法傳遞），潘xx和趙xx還有其他工人在卷線平臺負責回收廢舊導線。

9時57分許，潘xx等到導線夾口夾住廢舊導線從山上拉到卷線平臺時，就大聲呼喊停止絞磨，張x因絞磨噪音大，未聽到呼喊的停止指令，就未及時傳遞指令，劉xx（距離卷線平臺90余米）一直在操作絞磨拖拽廢舊導線，當導線滑車被導線夾口卡住時，潘xx就前往導線滑車查看情況，此時導線滑車被絞磨硬拉而破損，導線夾口突然彈出擊中潘xx（距離導線滑車1.4米）頭部和趙xx（在卷線平臺，距離導線滑車8米）面部。

（五）事故現場情況

事故現場位于涪陵區白濤哨樓村三社半山腰，廢舊導線從倒塌的廢舊鐵塔上拆除，導線滑車固定在樹干上，以導線滑車為基準時，死者潘xx距離基準點1.4米，傷者趙xx距離基準點8米，絞磨機距離基準點90余米。

（六）人員傷亡和直接經濟損失情況

此次事故造成1人死亡，1人受傷。死者潘xx，男，61歲，重慶市涪陵區焦石鎮人；身前系湖南鴻源電力建設有限公司回收廢舊導線工人。傷者趙xx，男，65歲，重慶市涪陵區焦石鎮人；系湖南鴻源電力建設有限公司回收廢舊導線工人。

直接經濟損失約116.5萬元。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

事故發生后，9時59分，區120調度指揮中心接到急救電話，立即調度白濤衛生院的救護車前往救援。現場管理劉長勇立即向公司匯報事故情況。10時19分，區公安局指揮中心接到報警電話，立即指派白濤派出所趕赴現場。10時30分，區應急局值班室接到事故信息后，立刻向區經濟信息委、白濤新材料科技城、白濤街道核實情況，并派出區應急管理執法支隊前往現場，同時向區委、區政府及時書面上報事故情況。

（二）事故現場應急處置和善后情況

10時19分，白濤派出所到達事故現場。10時22分，白濤衛生院到達事故現場，當場確認潘xx已死亡，隨組織現場工人將傷者趙xx抬下山救治。白濤街道、區應急管理執法支隊先后到達事故現場，向工人了解事故情況并進行現場勘驗。12時10分許，區經濟信息委和重慶涪陵聚龍電力有限公司相關管理人員到達事故現場。

事發后，白濤街道積極安撫死者家屬情緒，當晚湖南鴻源電力建設有限公司和死者家屬就賠償事宜談妥，6月20日簽訂了調解協議書，并完成了善后賠償相關工作。

（三）事故應急處置評估情況

湖南鴻源電力建設有限公司、白濤街道和政府相關職能部門接到事故信息后及時響應，應急處置工作有序開展，確保了受害者的合法權益，沒有引起不良社會影響。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

經現場查勘和調查分析，調查組認為造成此次事故的直接原因：一是人的不安全行為。工人使用絞磨收拉廢舊導線時未佩戴安全帽，又違規站在拉磨尾繩線圈內。二是物的不安全狀態。作業現場的對講機無法使用，未能及時傳遞停止絞磨的作業指令，導線滑車被導線夾口卡住，絞磨一直在工作，導線滑車破損造成導線夾口彈出。

（二）間接原因分析。

湖南鴻源電力建設有限公司未對回收廢舊導線工人進行三級教育、安全技術交底、未告知風險因素和防范措施；未糾正現場作業人員沒有佩帶安全帽的行為；未及時發現并消除絞磨操作時工人違規站在拉磨尾繩線圈內的事故隱患。

四川公眾項目咨詢管理有限公司未按規定對廢舊導線回收作業進行監理；未督促湖南鴻源電力建設有限公司對回收廢舊導線工人進行安全生產教育和培訓；未組織召開監理例會，未對監理人員進行監理規劃交底和相關管理制度、標準、規程規范的培訓。

四、有關責任單位存在的主要問題

（一）事故單位

湖南鴻源電力建設有限公司，未落實生產安全主體責任。

1.未對回收廢舊導線工人進行安全生產教育和培訓、未保證其具備必要的安全生產知識，工人未掌握本崗位的安全操作技能就安排其上崗。

2.未告知回收廢舊導線工人作業場所和工作崗位存在的風險因素、防范措施以及事故應急措施。

3.違反《絞磨機操作規程》。一是利用樹木作受力錨樁；二是絞磨時未確保通訊暢通；三是拉磨尾繩的人員應位于繩圈外側，不得站在繩圈內。

4.未監督、教育回收廢舊導線工人佩戴、使用安全帽。

5.未及時發現并消除絞磨操作時工人違規站在拉磨尾繩線圈內的事故隱患。

（二）有關監管部門

1.行業監管

華中能源監管局主要職責是監管電力市場運行，規范電力市場秩序，負責除核安全外的電力運行安全，電力建設工程施工安全、工程質量安全的監督管理，承擔電力等能源行政執法工作，依法查處違法違規行為等。涪陵區的電力建設工程屬于華中能源監管局監管，因工程量小，但此次110kV中化N2~N5段線路遷改工程沒有被華中能源監管局納入其監管范圍。當前，涪陵區也沒有對應和承接華中能源監管局職能的部門，小型電力建設工程項目的行業監管在我區存在一些空檔。

2.屬地監管

110kV中化N2~N5段線路遷改工程，經區規資局核查位于涪陵區白濤街道哨樓村3社，屬于白濤街道的轄區范圍，但白濤街道未對該工程進行屬地監管，其原因：一是白濤街道哨樓村3社已被白濤新材料科技城（原白濤園區）征用，白濤街道于2010年對哨樓村3社實施全征全轉；二是該工程建設的《方案路徑圖》是由白濤新材料科技城（原白濤園區）2022年8月審核的，白濤街道無從知曉該工程建設。實際工作中，白濤新材料科技城（原白濤園區）也對該工程建設實施監管，一是對該工程建設前期介入管理是因為該遷改工程要為其轄區企業供電而進行工作上的協調；二是該工程建設未在其紅線規劃范圍內，不在其監管的范圍。故白濤新材料科技城（原白濤園區）也沒有履行對該工程建設的屬地監管責任。屬地監管存在相互推諉。

五、對責任單位和責任人的處理建議

（一）對事故有關責任單位的行政處罰建議。

湖南鴻源電力建設有限公司，作為施工單位，未對工人進行安全生產教育和培訓，未督促工人執行本單位的《絞磨機操作規程》，未告知工人作業場所和工作崗位存在的風險因素、防范措施以及事故應急措施，未監督、教育從業人員佩戴、使用安全帽，未及時發現并消除工人違規作業的事故隱患。其行為違反了《安全生產法》第二十八條第一款、第四十一條第二款、第四十四條第一款、第四十五條的規定，對事故發生負有責任，根據《安全生產法》第一百一十四條第一項的規定，建議由區應急局對其進行行政處罰。

（二）對事故有關責任人員的行政處罰建議。

曠xx，湖南鴻源電力建設有限公司重慶片區負責人，未嚴格實施本單位的操作規程和安全生產教育，未及時發現并消除事故隱患。其行為違反了《安全生產法》第二十一條第二項、第三項、和第五項的規定，對事故發生負有責任，根據《安全生產法》第九十五條第一項的規定，建議由區應急局對其進行行政處罰。

魏x，110KV中化N2~N5段線路遷改工程監理項目總監理工程師，未安排監理員對回收廢舊導線作業進行監理，未督促湖南鴻源電力建設有限公司對回收廢舊導線工人進行安全生產教育和培訓，未組織召開監理例會，未對監理人員進行監理規劃交底和相關管理制度、標準、規程規范的培訓。其行為違反《110KV中化N2~N5段線路遷改工程監理規劃》8.1和《重慶市安全生產條例》第五十八條第三項的規定，對事故發生負有責任，根據《重慶市安全生產條例》第五十八條第三項的規定，建議由區應急局對其進行行政處罰。

六、對行業和屬地監管的建議

一是根據《關于推進安全生產領域改革發展的實施意見》（渝委發〔2017〕15號）文件明確，市經濟信息委配合華中能源監管局做好電力運行安全監督管理，市能源局配合華中能源監管局開展電力建設工程施工安全監督管理。對標對表國家部委和市級部門職能職責，結合“三定”方案，安全生產“三管三必須”原則，建議區安委辦按領域歸口、業務相近的原則，盡快明確我區電力工程建設的安全生產監督管理部門。

二是建議白濤街道嚴格按照《關于進一步明確涪陵區安全生產重點領域監管職責的通知》（涪安委發〔2022〕13號）文件要求，以規劃紅線為準，明確轄區監管范圍，梳理轄區內的在建工程，積極履行屬地監管職責。

七、事故整改和防范措施建議

針對本次事故暴露出來的問題，為進一步細化工作措施，切實落實企業安全生產主體責任和相關部門監管責任，有效防范類似事故再次發生，建議如下：

一是各參建單位要按照“四不放過”原則，分別召開公司及項目部管理人員、全體員工大會，認真對本次事故發生的原因、責任進行認真剖析，嚴肅追究相關責任人員的責任。要深刻吸取事故教訓，舉一反三，對所建工程進行一次全面的隱患排查和整治，防止類似事故發生。

二是湖南鴻源電力建設有限公司要嚴格按照國家法律法規和標準規范進行施工，切實履行施工單位的安全主體責任，尤其是要認真開展工人上崗前的安全生產教育和培訓、告知工人作業場所和工作崗位存在的風險因素、防范措施以及事故應急措施，提高工人安全意識。

三是四川公眾項目咨詢管理有限公司要按照法律法規和工程建設強制性標準實施監理，嚴格履行監理職責，全面加強公司及各個項目監理部的安全生產責任制度建設，嚴格督促施工單位按照國家法律法規及工程建設強制性標準組織施工。

四是白濤街道要按照屬地管理原則，全面清理轄區的建設工程，履行好屬地監管職責，督促企業落實好安全生產主體責任，加大監管力度，嚴防類似事故的發生。

五是區安委辦要以明確我區電力建設工程行業監管為契機，進一步厘清全區部分重點領域的監管職責，強化和落實安全生產監管責任，消除監管盲區，壓實監管責任，防止和減少生產安全事故，保障人民群眾生命和財產安全，促進全區安全生產環境持續發展。