2016年12月9日8時左右，在和平區北安橋兩側在建的合生國際大廈2號樓建設工地，發生一起電梯安裝施工人員從4層4號電梯井道門口墜落于負一層井坑的高處墜落事故，該事故致1人當場死亡。和平區安監局在接到事故報告后，迅速派員開展事故的調查認證，判定是一起生產安全責任事故，并按照《生產安全事故報告和調查處理條例》的要求，組織成立了由區安監局牽頭，區建委、區監察局、區總工會、公安和平分局，并邀請區檢察院參加的“合生國際大廈建設工地“12.9”電梯井道一般高處墜落事故調查組”（以下簡稱：事故調查組）。經過調查組成員的通力協作和周密調查，現將該起事故的有關情況報告如下：

一、事故死亡人員及有關單位的基本情況：

該起事故的死者，朱某某，男，26歲，系北京中奧北方電梯工程有限公司（以下簡稱：北京中奧電梯公司）電梯安裝工人，自2016年12月6日起，在合生國際大廈停工后，從事電梯部件的轉運工作。

合生國際大廈建設項目由天津合生濱海房地產開發有限公司投資建設、江蘇中南建筑產業集團有限責任公司為施工總包、天津市華泰建設監理有限公司監理、由和平區建委監管的建筑施工項目。其中，電梯安裝工程由天津日立電梯工程技術服務有限公司承包后，分包給北京中奧電梯公司施工。按照合同約定，天津日立電梯公司負責該施工項目的技術指導服務，北京中奧電梯公司負責該施工項目的具體施工和管理。按照天津市政府美麗天津一號工程的文件精神，合生國際大廈建設施工項目自11月15日起，已停止施工，該起事故發生在停工期間。

北京中奧北方電梯工程有限公司成立于1994年4月，注冊資金500萬元，是一家從事電梯安裝、維修等項目的工程服務企業，持有有效的《中華人民共和國特種設備（電梯）安裝改造維修許可證》。該企業注冊于北京市大興區舊宮鎮九宮東路53號，實際經營地為：北京市豐臺區南三環東路6號嘉業大廈B座1403室，姬某為該公司副總經理，是該施工項目的主要負責人。

二、事故發生的經過及救援情況：

2016年12月9日7時，北京中奧電梯公司7名員工，在姬某的安排下，由班組長李某報帶領，到達2號樓施工現場，從事停工后的善后工作。其中三人負責電梯零部件的轉移，以防雨雪侵蝕；朱某某、應某某、張某某三人被安排測量電梯井口樣板線，并恢復、完善井道門口的安全防護。朱某某等3人從11層開始工作，每層測量六個電梯井道門口的樣板線。8時左右，他們持續工作到4層4號電梯井道門口，此時，朱某某負責拆除電梯井道門口的模板支撐，以便對樣板線進行測量，應某某負責記錄測量數據，張某某負責恢復模板支撐和井道門口防護。在朱某某拆除井道門口的模板支撐時，因操作失誤，致使朱某某和懷抱的模板支撐木板一起墜入電梯井道，一直墜落到負一層井坑（見示意圖，落差25米左右）。一起作業的應某某聽到異常的聲響后，迅速查看井道門口現場，已不見朱某某蹤影。他意識到朱某某可能墜落于井坑了，就和張某某一起下樓尋找，最后在負一層井坑找到，并實施了緊急救助。在發現朱某某已無反應后，迅速報告現場負責人和120急救，約10分鐘后120急救人員到達現場，確認朱某某已無生命體征，后送南開醫院搶救無效，宣布死亡。

三、事故發生的原因分析及性質

（一）作業人員在井道門口進行臨邊作業時，未按要求佩戴安全防護用品（安全帶）是事故發生的直接原因。

電梯安裝人員測量井口樣板線是一項臨邊危險作業。北京中奧電梯公司的作業規范和安全技術交底對此提出了明確的要求。要求將安全帶固定在牢固的掛點或其他人員輔助拉住安全帶。在此次作業中，他們要進行臨邊測量，就先要拆除底層的模板支撐件，而且被拆除的支撐件不能散落于井道，就必須傾斜身體，臨邊抱住支撐件后撤，方能完成模板支撐的拆除工作。因此，該項施工作業難度大、要求高、危險性大，稍有不慎就會失衡墜落，施工過程中必須佩帶安全帶是最基本的要求，員工也清楚此項規定。本次事故就發生在傾斜身體，懷抱支撐物件之際，由于未佩戴安全帶，身體失衡，以致墜落于井底，這是事故發生的直接原因。

（二）作業現場安全管理缺失是事故發生的主要原因。

北京中奧電梯公司，在整個建設工地停工期間，利用善后維護，倒運電梯零部件之際，擅自安排施工作業。此時，由于建設工程已全部停工，總包、監理等安全監督管理已不復存在，作業人員忽視安全、心存僥幸的心理占了上風；而班組長李某某，在交代完當日的工作任務后未跟班作業，三名從事測量作業的施工人員未佩戴（也未攜帶）勞動防護用品的隱患沒有得到及時的發現和消除，公司的安全作業規范未得到有效的落實。因此，北京中奧電梯公司的作業現場，安全管理缺失是事故發生的主要原因。

綜上所述，該起事故是一起生產安全責任事故。

四、事故的責任認定及處理建議：

（一）北京中奧電梯公司在合生國際大廈建設項目整體停工期間，忽視安全生產工作，擅自組織電梯安裝的相關施工作業；作業現場安全管理不到位，以致員工從事危險作業未按照作業規范佩戴勞動防護用品，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十二條之規定，對事故的發生負全部責任。（第四十二條??生產經營單位必須為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用。）

（二）北京中奧電梯公司副總經理姬帥，在建設項目停工期間，擅自安排電梯安裝相關施工作業活動，未督促檢查本單位的安全生產工作，及時消除事故隱患。其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（五）項之規定，未完全履行該項目主要負責人的職責。

（三）北京中奧電梯公司施工現場負責人李某某，忽視安全生產工作，不跟班作業，未能制止和糾正施工現場違反操作規程的行為，未能完全履行施工現場安全生產管理人員的職責，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（六）項之規定。

（四）天津合生濱海房地產開發有限公司、江蘇中南建筑產業集團有限責任公司作為該工程項目的建設方和施工總包單位，雖然依照天津市人民政府的相關指令，實施了停工安排，但管控不嚴，監督不力，致使場內仍有施工行為發生。建議由和平區建委督促兩單位制定相關措施，確保停工落實到位，并給予通報批評。

五、應吸取的事故教訓和整改措施

（一）要嚴格落實安全操作規程。本起事故的作業員工，清楚地知道臨邊測量作業要佩戴安全帶，而事實上他們不但沒有佩戴，也沒有攜帶，存在麻痹大意和僥幸心理。

（二）現場安全管理缺失。安全管理人員沒有跟班作業，不知道現場作業的安全狀況，臨邊測量作業沒佩戴安全帶的問題沒有被及時發現。

（三）停工期間施工危險性極大。停工期間，工地的各類安全管理已基本停滯，監理人員、安全監管人員已撤離現場。此時作業，正常的管理約束已不復存在，施工人員容易出現麻痹放松心理，易發生平時不易發生的事故。

（四）對作業人員的專業化要求不能放松。電梯安裝人員進行測量作業是一項專業性工作，而對于安全防護設施的搭建和拆除就不一定熟悉，特別是對模板支撐的拆除就更不熟悉。在本起事故中，作業人員要正確地拆除模板支撐而不使支撐件掉入井道，需要一定的專業技能。因此，施工作業專業化是安全管理的一項重要內容。

為此，對該施工項目的安全生產工作提出如下整改措施：一是切實完成停工準備工作，做到停工停產停作業。建設單位要對停止施工負主體責任，確保停工后停止一切作業活動。二是要加強作業現場的安全管理，及時制止違章違規作業和違反操作規程的行為，督促作業人員按照使用規則佩戴、使用勞動防護用品。三是要加強對班組長及一線安全生產管理人員的教育培訓，使他們熟悉安全管理的知識和責任，明晰失職失責的法律責任，教育他們盡職盡責、盡職免責、失職追責，使其把好安全生產第一關。四是進一步強化停工期間的管理。總包單位要負起管理責任，明確工地值守人員的工作職責，發現入場施工現象，及時向有關負責人報告，及時處置停工期間的施工作業行為。