2018年6月19日上午11時，位于道滘鎮大魚沙村的東莞市多榮造紙有限公司一出租倉庫發生一起高處墜落事故，造成一人死亡。

根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定。2018年6月21日，東莞市人民政府成立了由鎮安全監管分局、鎮監察室、鎮總工會、鎮公安分局、鎮司法分局、鎮人力資源分局、鎮城管分局、鎮住房規劃建設局有關負責同志參加的道滘鎮“6·19”一般高處墜落事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），開展事故調查工作。事故調查組邀請東莞市第一市區人民檢察院派員參加。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、綜合分析等，查明了事故發生的經過、原因和人員傷亡情況，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位和有關責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施及建議。現將事故調查情況報告如下：

一、??基本情況

（一）事故單位基本情況

1、東莞市多榮造紙有限公司：

東莞市多榮造紙有限公司（以下簡稱“多榮公司”）于1997年8月28日在東莞市工商行政管理局工商注冊，住所：東莞市道滘鎮大魚沙村十字洲，法定代表人：郭志楊，公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股），經營范圍：銷售：紙制品，物業租賃，物業管理。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。）統一社會信用代碼：914419006183649813。

拍攝人：吳家樂

拍攝時間：2018年6月19日

（涉事倉庫頂部天面）

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2、東莞市昌海實業投資有限公司：

東莞市昌海實業投資有限公司（以下簡稱“昌海公司”）于2015年11月30日在東莞市工商行政管理局工商注冊，住所：東莞市高埗鎮高埗村振興東三橫路101號二樓，法定代表人：袁維，公司類型：有限責任公司（自然人獨資），經營范圍：實業投資，物業管理，物業租賃。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。）統一社會信用代碼：91441900MA4UK8CB9K。

3、北京洛嘉供應鏈管理有限公司：

北京洛嘉供應鏈管理有限公司（以下簡稱“洛嘉公司”）于2017年4月27日在北京市工商行政管理局工商注冊，住所：北京市順義區南法信鎮順暢大道14號院7號樓5層502室，法定代表人：張純潔，公司類型：有限責任公司（法人獨資），經營范圍：企業管理，倉儲服務（不含危險化學品）；包裝服務，裝卸服務，租賃機械設備，工程項目管理，經濟貿易咨詢，技術開發技術咨詢，技術服務，技術轉讓，軟件開發，國際航空，海上，陸路貨運代理：貨物進出口，代理進出口，計算機系統集成服務：零售機械設備、家用電器，五金、電子產品、文化用品、照相器材、計算機軟件及輔助設備、化妝品、化工產品（不含危險化學品一類易制毒化學品），體育用品（不含粵）針紡織品，服裝鞋帽、日用品、家具、珠寶首飾、新鮮水果、新鮮蔬菜、飼料、裝飾材料通訊設備、建筑材料（不含砂石及砂石制品）、工藝品、鐘表、玩具，汽車配件銷售食品、道路貨物運輸，廚房衛生間用品、摩托車（不含三輪摩托車、殘疾人機動輪椅車）；銷售食品：道路貨物運輸。（企業依法自主選擇經營項目，開展經營活動：銷售食品、道路貨物運輸以及依法須經批準的項目，經相關部門批準后依批準的內容開展經營活動：不得從事本市產業政策禁止和限制類項目的經營活動依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。）統一社會信用代碼：91110113MA00E5B076。

4、天津忠旺鋁業有限公司：

天津忠旺鋁業有限公司（以下簡稱“忠旺公司”）于2011年6月16日在天津市武清區市場和質量監督管理局工商注冊，住所：天津市武清區汽車零部件產業園武寧路北側，法定代表人：馬青梅，公司類型：有限責任公司（外商投資企業法人獨資），經營范圍：鋁及鋁合金材、鋁及鋁合金制品的研發、制造、加工、銷售。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。）統一社會信用代碼：911202225751383936。

5、李國彪

李國彪，男，戶籍湖南寧遠，身份證號碼：?，手機號碼：13612677852，主要從事承接不銹鋼，鐵藝，鋁合金，門窗鐵棚工程，彩鋼板隔墻，廠房，商鋪，室內外裝修等工程業務。位于東莞市寮步鎮寮東路80號是其承接業務的固定經營場所，平時聘請固定從業人員4人，主要從事維修工程工作，李國彪在洽談承接業務時使用印有“國標裝飾，李生，13612677852，地址：廣東省東莞市寮步鎮寮東路80號”等字樣名片，門店門前有個廣告牌，寫著“國標裝飾”，未辦理工商營業執照，不具備施工資格未取得相應施工資質。

（李國彪承接業務固定經營場所）

（李國彪名片）

綜上，李國彪在承接工程業務施工是從事生產經營活動，具備生產經營主體，也是生產經營單位。

(二)各單位之間相互關系：

事故發生倉庫共發生三次轉租行為，房東為多榮公司，二手房東為昌海公司，三手房東為洛嘉公司，四手房東為忠旺公司，相互之間均簽訂倉儲租賃合同。由于倉庫天面雨天出現漏水，忠旺公司通知二手房東昌海公司做防水補漏，昌海公司將防水補漏工程交由李國彪作業。具體情況如下：

1、多榮公司與昌海公司之間的關系。

多榮公司與昌海公司之間是廠房租賃關系，雙方簽訂租賃協議書。2017年9月1日多榮公司將坐落于道滘鎮大魚沙村十字洲的廠房、辦公樓、宿舍、簡易棚架等場所總建筑面積約22000平方米出租給昌海公司，合同約定租賃時間為2018年3月1日至2028年2月28日止，共計10年，每月租金20萬元整。

該場地是多榮公司2010年12月28日從大魚沙經濟聯合社租來的，雙方簽訂集體建設用地使用權出租合同，合同約定出租方道滘鎮大魚沙股份經濟聯合社將該地塊土地使用權面積11686平方米（折17.52畝）出租給多榮公司租賃期限自2011年3月1日至2058年12月31日止，共計48年，租金標準廠前面積4489平方米,頭五年以每月每平方米1.2元人民幣計算，廠內面積7197平方米,頭五年以每月每平方米0.8元人民幣計算。租賃期間多榮公司陸續辦理部分集體土地使用證、土地使用權出讓合同書、集體土地建設用地使用證和房地產權證等相關證明資料。其中6份房地產權證登記面積共計5648.24平方米。期間，東莞市公安消防局道滘大隊出具建設工程消防驗收意見書（東公道【2012】第013號）對車間二1棟，1層、高13米，占地面積8900平方米造紙車間進行消防驗收合格。

2、昌海公司與洛嘉公司之間的關系。

昌海公司與洛嘉公司之間是廠房租賃關系，雙方簽訂廠房租賃合同。出租方昌海公司將鋼結構廠房出租給洛嘉公司，合同約定租賃期限為2017年9月15日至2020年9月14日止，共計3年，租金為每月227170元，包含A棟廠房（含公攤面積11500平方米），部分辦公區域、宿舍等場所。

3、洛嘉公司與忠旺公司之間的關系。

洛嘉公司與忠旺公司之間是廠房租賃關系，雙方簽訂倉儲服務合同。

2018年3月15日，出租方洛嘉公司將該地塊上的倉庫出租給忠旺公司用于提供貨物倉儲及保管業務，合同約定租賃期限2018年3月15日至2020年9月14日止，共計2.5年，租金合計876萬元整。

4、昌海公司與李國彪之間的關系。

昌海公司與李國彪之間是工程長期合作關系。2017年5月20日開始，昌海公司將該地塊的廠房防水補漏工程交由李國彪作業，具體工程款結算由雙方就工程量而定。2017年5月份昌海公司將廠房防水補漏第一期工程款2.8萬元交給李國彪，至2018年6月份期間，昌海公司多次將廠房相關工程交由李國彪承接施工，工程款也是分批次付給李國彪，2018年1月3日支付6.9萬元，2018年6月2日支付4萬元。昌海公司與李國彪沒有簽訂相關合同，昌海公司在審查李國彪施工資格資質時，李國彪于2017年5月20日給昌海公司提供一份書面承諾書，記錄內容“本人承接了東莞市昌海實業投資有限公司的外墻裝修工程，本人保證本人聘請的工人均是有外墻高空作業的經驗和資質的，均由本人發放工資，本人保證監督好工人在裝修期間要做好安全措施、安全施工、文明施工，如因發生工資或安全事故糾紛，概由本人責任，與東莞市昌海實業投資有限公司無關”。事發當時防水補漏工程由雙方口頭約定，工程款共計3500元。其中購買原材料2100元，聘請人工費由李國彪支付。

5、李國彪與郭志（死者）、郭冬冬、何利軍之間的關系。

李國彪與郭志（死者）、郭冬冬、何利軍之間是人員雇傭關系，以上3人由李國彪聘請并發放工資。2018年6月19日上午9時，李國彪安排從業人員郭志（死者）、郭冬冬、何利軍等3人到事發倉庫頂部天面進行防水補漏工程作業，事發時郭志正在倉庫天面使用玻璃膠補天面空隙，此作業是郭志工作范圍內工作。郭志（死者）、郭冬冬、何利軍3人是李國彪聘請的從業人員，郭志（死者）、何利軍2人每日按200元計算支付工資，郭冬冬每日按250元計算支付工資。以上3人特種作業（高處作業）未按照國家規定經專門的安全作業培訓并取得《高處作業證》（經通過《中國特種作業人員查詢備案系統》查詢，未能查到郭志（死者）、郭冬冬、何利軍獲取《高處作業證》備案的相關信息）,且事發時上述三人無佩戴勞動防護用品（安全帶）。

（三）事故傷亡情況和直接經濟損失

1、人員傷亡情況

該起事故造成1人死亡,?死者郭志，男，漢族，25歲，1993年8月21日出生，湖南省嘉禾縣人，未婚，身份證號碼：?。

2、直接經濟損失

據統計，直接經濟損失約人民幣64萬元。

二、事故發生經過、應急處置、善后處理情況

（一）事故發生經過

經對相關人員調查詢問，事故經過如下：2018年6月19日上午約9時，李國彪指揮郭冬冬、郭志、何利軍三人到多榮公司一出租倉庫的天面對水泥瓦面做防水補漏作業，天面離地面15米。上午約11時，郭志突然從天面跌落倉庫地面，聽見水泥瓦面破碎的聲音后，郭冬冬和何利軍轉身看見郭志已跌落到倉庫地面，郭冬冬和何利軍馬上跑回地面，看見郭志頭部流很多血，身體一動也不動，何利軍打120叫救護車，大約15分鐘后，120救護車到達現場，醫護人員對郭志進行檢查后，證實當場死亡。

（二）應急處置情況及評估

2018年6月19日上午11時42分，道滘安監分局接報發生事故，鎮分管安全生產工作黨委賴華鋒、安監分局正副局長、公安分局、大魚沙村書記以及分管干部于12時到達事故現場，開展應急處理，排查事故隱患，防止事故進一步擴大，同時，其中安監分局向相關責任單位下發了《現場處理措施決定書》，責令暫時停止施工，依據規定將事故情況按時向上級匯報，并妥善保護事故現場以及相關證據，為調查事故的具體原因及責任認定提供有力保障。

此次事故應急救援處置得當，未造成次生災害和衍生事故；信息報送及時，未出現遲報、漏報、瞞報的情況。經評估，本次事故應急救援處置成功。

（三）善后處理情況

事故發生后，昌海公司、李國彪主動與死者家屬協商，達成協議補償家屬61.7萬元，郭志遺體于2018年6月25日在東莞市殯儀館火化，善后處理工作全部完成，沒有出現由此引發的社會不穩定因素。

三、事故發生原因和事故性質

根據東莞市道滘醫院的居民死亡醫學證明（推斷）書，死亡原因是高處墜落傷。通過調查詢問取證工作，對事故現場進行詳細的內外圍反復勘查和現場推演，收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性質。

（一）直接原因

郭志在未取得高處作業資格證且未佩戴任何勞動防護用品的情況下，違規進行高處作業是導致事故發生的直接原因。

（二）間接原因

李國彪聘請的特種作業人員未按照國家有關規定經專門的安全作業培訓、未為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品（安全帶）是導致事故發生的間接原因。

（三）相關單位、人員履職情況

1、李國彪聘請的特種作業人員未按照國家有關規定經專門的安全作業培訓、未為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品（安全帶）未履行施工負責人安全生產責任。

2、大魚沙村委會及工作人員：大魚沙村黨工委有召開安全生產工作會議紀要和開展安全生產檢查，但對“防高處墜落、防物體打擊、防觸電”三防專項整治工作不深入不細致，對建筑工程高處作業監督檢查不到位。近期未檢查該企業，檢查力度不夠。

（四）事故性質

事故調查組經調查認定，道滘鎮“6·19”一般高處墜落事故屬于一般生產安全責任事故。

四、事故責任認定和處理建議

根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關規定，建議對道滘鎮“6·19”一般高處墜落事故有關責任單位及責任人做出如下處理建議：

（一）責任認定

1、郭志在未取得高處作業資格證且未佩戴任何勞動防護用品的情況下，違規進行高處作業，導致事故的發生。因此，郭志本人應對事故負有責任。

2、李國彪聘請的特種作業人員未按照國家有關規定經專門的安全作業培訓、未為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品（安全帶）導致事故的發生。因此，李國彪應對事故負有責任。

（二）處理意見

一是郭志在未取得高處作業資格證且未佩戴任何勞動防護用品的情況下，違規進行高處作業直接導致事故的發生。因郭志本人在事故中死亡，建議對其不予追責。

二是李國彪聘請的作業人員從事高空作業，未按照國家有關規定經專門的安全作業培訓、未為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品（安全帶）對事故負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》，建議由安監部門依法對李國彪實施行政處罰。

三是大魚沙村委會對建筑工程監督檢查不到位，未能及時制止此違規作業行為。建議責令大魚沙村委會向道滘鎮人民政府作出書面檢討，并將處理結果報事故調查組。

四是事故有關民事法律爭議，建議當事各方通過民事法律途徑處理。

五、事故防范和整改措施

（一）加大宣傳力度，落實企業主體責任。加強對鎮內分租式廠房安全生產管理力度和事故防范宣傳力度，加強業主與出租方的物業出租管理，嚴格按照國家相關法律法規落實安全生產責任，將本次事故以“以案說法”的方式在轄區內公布，吸取事故教訓，舉一反三，防范同類事故再次發生。李國彪作為防水補漏作業的組織實施者，建議道滘安全監管分局督促李國彪落實組織實施者的職責，在今后的生產經營活動中，必須嚴格遵守《中華人民共和國安全生產法》等法律法規和規章的規定，認真做好各項安全生產工作。

（二）扎實開展建筑施工安全專項治理。根據國家、省、市、鎮專項工作部署，針對建筑工地高處墜落事故多發、違章建筑安全隱患較多等問題，按照“全面檢查、嚴格執法、徹底治理”的要求，堅持企業自查與政府督查相結合、屬地為主與行業督導相結合、全面排查與重點治理相結合、監督檢查與嚴格執法相結合的專項治理模式，進一步加強安全監管執法力度，壓實企業主體責任，規范施工現場安全管理，強化施工企業安全意識和應對能力，有效遏制建筑施工領域事故的發生。

（三）進一步規范在建工程監督制度。按照“屬地管理與分級管理相結合，以屬地管理為主”的原則，堅持安全生產的高標準嚴要求，切實抓好轄區范圍內的安全生產管理工作，確保責任不缺失、監督不松懈。充分利用基層監管力量對轄區內的在建工程，特別是在建民房進行大排查大整治，全面壓實民房屋主責任，嚴格執行危險作業審批制度和特種作業資格審查制度，進一步打擊違法亂建現象。

（四）進一步規范建筑施工作業行為。結合國家開展嚴厲打擊假冒特種作業人員專項行動，嚴厲打擊違法非法人員從事特種作業。從源頭強化從業人員的安全教育，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，正確佩戴和使用勞動防護用品。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。強化分包管理，嚴禁以包代管、違法分包和轉包，重點解決施工現場安全管理不到位、安全防護措施不到位、施工作業行為不規范等突出問題，從部門監管、企業主體責任落實方面嚴查嚴究。

（五）大魚沙村委會應進一步加強對轄區在建工程檢查工作，進一步強化和落實企業安全生產主體責任，加強“防高處墜落、防物體打擊、防觸電”三防專項整治工作，及時消除安全生產事故隱患，提高安全生產水平，確保安全生產。

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