2023年6月5日12時38分許，薊州區東施古鎮天津市合緣偉業輕質建材有限公司（以下簡稱合緣偉業公司）工人在操作高位插拔釬吊機（以下簡稱“插釬機”）過程中，網籠框架墜落，砸中正在下方工作的3名工人，造成1人死亡、2人受傷，直接經濟損失（不含事故罰款）1978821.72元。

事故發生后，市、區領導高度重視，并先后做出批示，要求及時救治傷員，壓實企業安全生產主體責任，依法依規從嚴查處，妥處善后。依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號令）和《天津市安全生產條例》等法律法規，經區政府批準，區應急局會同公安薊州分局、區總工會、區工業和信息化局、東施古鎮政府等部門組成合緣偉業公司“6·5”一般起重傷害事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），并邀請區紀委監委派員參加。事故調查組下設管理調查組和技術調查組開展調查，并聘請天津市德安圣寶安全衛生評價監測有限公司的事故調查專家提供技術支持。6月12日，天津市安委會對該起事故的調查處理工作實行掛牌督辦（津安生督〔2023〕6號）。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，經過現場勘查、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。

經調查認定，薊州東施古合緣偉業公司“6·5”一般事故是一起因工人違規作業造成起重傷害的生產安全責任事故。現將有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發生單位概況

合緣偉業公司，2011年1月4日成立，法定代表人張某悅，注冊地址為天津市薊州區東施古鎮宏閣村西，注冊資本1500萬元，統一社會信用代碼91120225566130541U，公司性質為私營企業，公司類型為有限責任公司。經營范圍：（1）一般項目：建筑砌塊制造，建筑砌塊銷售，輕質建筑材料制造，輕質建筑材料銷售，石灰和石膏銷售，金屬材料銷售，砼結構構件制造，砼結構構件銷售。（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。（2）許可項目：道路貨物運輸（不含危險貨物）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）。

（二）事故發生單位安全管理情況

1.建筑情況

合緣偉業公司總占地面積19081.4㎡，建筑面積18060㎡，分為綜合車間、倉庫、辦公室等區域，生產蒸壓砂加氣混凝土板材和蒸壓灰加氣混凝土板材和砌塊。

生產工藝分為四個工段：

（1）配料與儲運工段：將石灰、散裝水泥、粉煤灰（尾砂）和鋁粉膏分別配好備用；

（2）攪拌與澆筑工段：將水泥等原材料按比例配好后攪拌，混合成坯體料漿，經澆注槽澆注到模框中，經初養發氣，料漿稠化、硬化成加氣混凝土坯體。生產板材時，全自動鋼筋網片專用點焊生產線點焊成網片或網籠，后經防腐液處理及烘干后，由擺渡車輸送到組裝框自動循環駕，插釬機構吊運至攪拌混合好的料漿模框上進行插釬。

（3）配體初樣與切割工段：將模框推入到開模位置，由拔釬機將組裝框連同鋼釬拔出模框，翻轉移坯機吊運至切割機工位上，將坯體向下旋轉90度進行切割、切邊。

（4）成品工段。

合緣偉業公司共有2車間，每車間分白班和夜班2個班組，每組24人，每半月一輪換。生產線為非自動性流水線作業，每輪生產24塊未切割的成品，每24小時生產6輪次144塊成品，每班組可生產3輪次未切割的成品。事發車間為2號車間白班組，班組長為翟某松。

2.設施情況

涉事機器為合緣偉業公司2車間內插釬機，為起重設備。設備由行車軌道支架、行車及導向架、吊具三部分組成。吊具包括框架體、鎖緊機構及提升導向機構，提升導向采用菱形架，在高位處采用軸套導向架；行車運行導向采用導向輪形式，行車運行位置精度高；吊具配置自動開鎖機構實現鋼釬自動開鎖。設備配套4.8×1.2×0.6米規格模箱網籠框架插拔釬工作，使用380伏、50赫茲交流電源，利用無線遙控器控制氣動鎖緊裝置進行鎖緊和放松操作。

（三）事故發生經過

2023年6月5日12時33分，因3#模框澆筑料漿偏少，生產出的成品不合格，翟某松認為3#模框剛進入靜養室時間不長，料漿未完全固化，想利用插釬機將模框上方的網籠框架和植入模框內的鋼筋網片吊出，遂和工人劉某賓、王某將3#模框從靜養室中拽出，通過滑道推回到插釬機位置處，并安排插釬機操作工劉某利操作插釬機吊起網籠框架。按照要求澆筑不合格的模框應在靜養室后，依然完成配體初樣與切割程序，最后作為廢品處理，在廠區外圍將磚體破碎取出網片筋重復使用，翟某松組織的本次操作為該車間第一次在此區域采用該種方式取出網片筋。在劉某利操作插釬機吊起網籠框架時，因料漿在靜養室內已稠化，僅將網籠框架吊起，而網片鋼筋則留在模框內。翟某松爬上模框側板準備手工去撈模框里的鋼筋網片。12時35分，劉某賓也爬上南側側板上沿打撈留在模框里的鋼筋網片并遞至二樓的掛網工楊某引、吳某秀和蒙某慧以便重復利用，王某、李某站在下方用鐵棍等工具協助打撈。12時36分，王某爬上模框南側側板。12時38分，翟某松站到模框西側側板上沿彎腰打撈，王某站到模框北側側板上沿、劉某賓站到模框南側側板上沿向上遞打撈上來的鋼筋網片，劉某利感覺網籠框架懸停在上方比較危險，欲操作插釬機將網籠框架移至北側停放處，劉某利按下操作按鈕后，網籠框架突然掉落砸中下方的劉某賓、翟某松和王某，劉某賓頭部被擊中后跌落至擺渡溝內側身蜷伏著，王某胸部、翟某松腹部被擠壓在網籠框架和模框中間。

（四）事故現場情況

合緣偉業公司地處平原地區，周邊無林場和林區，事故發生后未破壞事故現場，對周邊環境無影響。

（五）人員傷亡和直接經濟損失

事故造成1人死亡，2人重傷。截至6月30日，直接經濟損失1978821.72元。

死者劉某賓，男，天津市薊州區禮明莊鎮人，合緣偉業公司2車間維修工。

傷者翟某松，男，天津市薊州區東施古鎮人，合緣偉業公司2車間班組長。

傷者王某，男，天津市薊州區侯家營鎮人，合緣偉業公司澆鑄工。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

1.企業上報情況

6月5日12時44分，合緣偉業公司工人張某靜電話報告廠長王某昌；12時49分，王某昌電話報告公司副總經理孫某；13時16分，孫某電話分別報告公司董事長張某生和法定代表人張某悅；14時2分，張某生電話報告區應急局。

2.屬地政府上報情況

6月5日14時4分，東施古鎮綜合治理中心主任何某敏接區應急局電話通報，立即電話報告鎮黨委委員、副鎮長楊某合；14時8分，楊某合向鎮黨委書記王某軍電話報告情況，王某軍、鎮長高某、楊某合等人立即趕往現場處置；15時30分，東施古鎮辦公室電話上報區委辦、區政府辦和區應急局。

3.應急部門上報情況

6月5日14時25分，區應急局電話上報市應急局；14時58分，書面上報市應急局。

該起事故各部門報告時效均正常，事故單位及政府相關部門不存在遲報、漏報、謊報或瞞報。

（二）事故現場應急處置情況

事故發生后，現場工人迅速施救。工人欲用鐵棍將模框撬開未果，劉某利操作插釬機欲將網籠框架吊起，由于網籠框架發生位移也未成功。12時42分，多名工人利用鐵棍將網籠框架撬開縫隙，工人李某將王某從網籠框架和模框中間抱出，眾人將王某抬到擺渡溝北側空地上，王某無法說話，左腿骨折，楊某引等女工用水將其臉上料漿洗凈。12時43分，蒙某慧等人先后撥打120。工人用鐵棍等工具多次翹網籠框架，均未成功。技術員蘇某友用繩子連接網籠框架和插釬機西段，劉某利操作機器將網籠框架西側吊起，12時47分，眾人合力將翟某松救出并抬至擺渡溝北側空地上，翟某松意識不清，雙臂被石灰和水化學反應后溫度約60度的料漿燙傷。12時48分，工人發現劉某賓躺在擺渡溝南側，4名工人將劉某賓亦抬至擺渡溝北側空地上，劉某賓頭部損傷嚴重，下巴脫落，意識不清。12時55分、12時57時、13時03分，三輛救護車先后到達，分別將劉某賓、翟某松和王某依次送往區人民醫院搶救。區應急局、公安部門和東施古鎮接報后分別趕赴現場調查核實。

（三）醫療救治和善后情況

救護車將劉某賓、翟某松和王某依次送往區人民醫院搶救，13時17分，劉某賓送往醫院途中死亡。王某目前正在天津骨科醫院接受治療，翟某松目前在北京積水潭醫院接受治療，均無生命危險。合緣偉業公司積極安撫家屬，于6月7日與劉某賓家屬簽訂《工傷賠償協議書》，賠償金額140萬元，死者尸體已火化并安葬，社情輿情平穩。

（四）事故應急處置評估

事故救援過程中，事故單位采取救援措施合理，救援人員安全防護到位，未發生盲目施救、擴大事故情況。區委、區政府和有關部門事故信息報送渠道通暢，信息流轉及時，應急指揮得當，協調有序。各級政府和相關部門響應迅速，響應程序合法，應急處置措施得當。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

合緣偉業公司生產車間在組織工人撈取模框內鋼筋網片時，操作工劉某利違規操作模框上方停放的插釬機時，最大可能誤釋放載荷導致網籠框架墜落，砸中正在下方工作的3名工人是事故發生的直接原因。

（二）事故相關檢測和鑒定情況

2023年9月23日，天津市質量檢驗協會有關專家到合緣偉業公司對事故設備插釬機機械和電路方面進行鑒定，并出具《天津市質量檢驗協會質量鑒定報告》（津質協鑒〔2023〕鑒字第056號），專家組鑒定意見如下：

1.涉案插釬吊機事故可排除機械結構失效和電路故障的可能。

2.涉案插釬吊機配套手持式無線遙控器功能標識不符合GB/T 5226.1-2019《機械電氣安全?機械電氣設備?第1部分:通用技術條件》標準要求，標識不清或錯誤存在誤導操作的可能。

綜合事故監控錄像視頻中遙控器位置及功能追溯的分析內容，鑒定專家組研判不排除人為誤操作引起模框墜落事故的可能。

6月19日，公安薊州分局物證鑒定所出具《法醫學尸體檢驗鑒定書》（津公薊技鑒字〔2023〕第00338號），劉某賓為重型顱腦損傷死亡。翟某松、王某傷情以公立醫療機構出具的診斷證明為準。

（三）其他可能因素排除

事故調查組通過對事故現場進行勘查、取樣、實測，排除了人為破壞、地震、氣象等可能導致高處墜落的因素，無社會輿情。

（四）間接原因分析

1.無線操控手柄上文字不清，且未在手柄上設置明顯的安全警示標志，存在可能造成誤操作的安全隱患，同時現場未設置安全警示標志，違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十五條和《起重機械安全規程?第一部分：總則》GB 6067.1-2010 ?10.1.4款。

2.操作工劉某利在插釬機下方站有人員時，操作插釬機，存在違章作業行為，違反了該公司《插釬機安全操作規程》第二條規定。

3.工人在起吊懸停物下方進行作業，違反了《起重機械安全規程 第 1 部分：總則》GB6067.1—2010 ?17.2.4款，違章作業。

4.合緣偉業公司未按要求對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識；未教育和督促從業人員嚴格執行安全操作規程。

5.合緣偉業公司未辨識起重傷害風險，隱患排查不到位，安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制未落實到崗位。

6.張某悅作為合緣偉業公司的主要負責人，未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；督促、檢查安全生產工作不到位，未及時消除生產安全事故隱患。

四、有關責任單位存在的主要問題

（一）合緣偉業公司

合緣偉業公司履行企業主體責任不到位，未監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用勞動防護用品；未按要求對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識；未教育和督促從業人員嚴格執行安全操作規程；未辨識起重傷害風險，隱患排查不到位，安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制未落實到崗位。

（二）東施古鎮政府

作為屬地政府，東施古鎮政府落實政府監管責任不力，僅以召開黨委會傳達學習等方式落實安全生產“十五條硬措施”；落實我區安全生產工作遲緩，未及時落實工貿企業安全生產主體責任三檢查三報告制度。日常監管中未能督促企業及時消除生產安全事故隱患。

五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）刑事責任追究

插釬機操作工劉某利違規操作機器導致懸吊物（網籠框架）墜落，造成下方3名作業人員1死2傷，涉嫌重大責任事故罪，公安機關已對其立案調查。

（二）事故相關公職人員的處理建議

楊某合，中共黨員，東施古鎮黨委委員、副鎮長，作為分管安全生產工作副職，未及時推動東施古鎮黨委、政府研究落實上級政府關于安全生產的安排部署；組織安全生產監督管理不到位，對事故負有領導責任，建議對其批評教育。

何某敏，中共黨員，東施古鎮綜合治理中心主任，作為負責安全生產工作的具體負責人，未能及時發現并消除事故隱患，有效遏制事故發生，對事故負有監管責任，建議對其進行政務警告處分。

（三）事故單位和有關責任人員的處理建議

1.合緣偉業公司，安全生產責任制落實不到位，未如實記錄安全生產教育培訓考核結果等情況；未教育和督促從業人員嚴格執行安全操作規程；未監督從業人員按照使用規則佩戴、使用勞動防護用品；安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制落實不到位，對事故負有管理責任，建議區應急局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（1）項對其處以35萬元人民幣的罰款。

2.張某悅，群眾，合緣偉業公司主要負責人。履行安全管理職責不力，督促、檢查安全生產工作不到位，未及時消除生產安全事故隱患，導致發生生產安全事故，建議區應急局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（1）項給予其2022年年收入6.047萬元的40%即2.4188萬元人民幣的罰款。

六、事故主要教訓

（一）安全發展理念不牢，紅線意識不強

東施古鎮政府的安全風險意識不足，沒有把好安全關。全鎮安全生產工作責任分工不細，存在監管漏洞和盲區，沒有守住安全紅線。實行“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”是黨中央提出的明確要求，健全和嚴格落實黨政領導干部安全生產責任制是做好安全生產工作的關鍵和保障，如果這一制度形同虛設，重視安全生產也就成為一句空話。

（二）企業主體責任不落實，違法違規問題突出

主要負責人安全意識淡薄，未開展全面危險因素分析，制定有針對性的安全防護措施，未監督作業人員正確佩戴、使用安全防護用品。

七、防范和整改措施建議

事故調查組針對該起事故暴露出的問題，對相關部門和單位提出如下整改措施建議：

（一）加強警示教育，強化問題隱患整改落實

合緣偉業公司要認真吸取事故教訓并舉一反三，嚴格落實企業安全主體責任，做好安全生產管理工作。要召開全體人員參加的警示教育大會，切實把工作落實在前，把風險控制在前，把事故防范在前，要實行問題隱患臺賬式管理，逐條落實責任人和整改時限，確保問題隱患整改到位；嚴格督促從業人員遵守安全生產規章制度和安全操作規程，提高從業人員安全意識；要明確廠長、安全員和班組長等各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容；企業主要負責人要切實承擔起安全生產第一責任人責任，組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；嚴格督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。企業安全員要強化責任落實，提升發現問題隱患的能力，切實為企業分憂解難。

（二）嚴格檢查督導，強化屬地政府責任落實

東施古鎮要充分認清當前安全生產工作面臨的嚴峻形勢，牢固樹立安全生產紅線意識，按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求，嚴格落實屬地管理責任。要結合安全生產全鏈條排查整治活動，主動分析研判，加強信息化預警監測，強化重要節日、重大活動以及重要時段安全防范措施，把重大事故隱患排查整治專項行動貫穿于各行業領域開展常態化安全生產隱患排查整治的全過程、全環節，對檢查中發現的隱患，督促企業制訂整改方案，明確整改措施、責任人、整改時限以及臨時管控措施，做到隱患排查不清楚不放過、問題整改不徹底不放過、整治效果不理想不放過，確保隱患動態清零。

（三）加強監督管理，強化部門執法檢查

區應急局要依法加大對建材行業監督檢查力度，嚴格執法、持續高壓，督促企業落實安全生產主體責任，增強企業落實安全生產主體責任的內生動力。區工業和信息化局作為行業主管部門，要嚴格督導工業企業落實安全生產管理，結合行業規劃、產業政策執行相關法律法規，增強建材行業安全生產工作管理水平，要堅持以案為鑒、舉一反三、以案促改，從根本上消除事故隱患。