2021年3月8日13時40分許，位于江津區德感工業園的重慶重齒機械有限公司發生一起起重傷害事故，造成2人死亡。

事故發生后，區政府副區長劉晟帶領區應急局、德感工業園發展中心主要負責人及有關人員趕赴現場組織救援工作，并要求妥善做好死者善后和家屬安撫工作，同時要抓緊查明事故原因，及時排除隱患，吸取事故教訓，確保不發生類似事故。

同日，區應急局按照《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》及《重慶市安全生產條例》的相關要求，立即牽頭組織區公安局、區總工會、區經濟信息委、江津區市場監管局、德感工業園發展中心等部門和單位的有關人員，迅速趕到事故現場。同時成立了以區應急局局長李雪為組長、區應急局副局長王中敏和德感工業園發展中心副主任李旭為副組長的區2021年“3.8”起重傷害事故調查組，并邀請區紀委監委派員參加。

調查組通過科學嚴謹、依法依規、實事求是、周密細致的現場勘察、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位情況。

公司名稱：重慶重齒機械有限公司；類型：有限責任公司；住所：重慶市江津區德感工業園東江路13號；法定代表人：劉某；注冊資本：陸佰萬元整；成立日期：2005年12月6日；營業期限：2005年12月6日至2030年12月31日；經營范圍：生產、加工、銷售機械設備及零配件，機械設備及零配件進出口業務（國家有專項規定的除外），機械設備及零配件的技術咨詢服務；統一社會信用代碼：9150011678158970X4。

（二）涉事起重機情況。

類別：橋式起重機；品種：電動葫蘆橋式起重機；規格型號：FHD-10/3.2t；代碼：41903242820145063；使用登記證編號：渝3815660；檢驗類別：定期檢驗；檢驗日期：2020年7月10日；檢驗結論：合格；下次定期檢驗日期：2022年7月。

（三）涉事鋼絲繩情況。

名稱：鋁壓無接鋼絲繩；規格：17.5毫米×6米；代碼：850000042；載荷：3噸；檢驗：合格；購買日期：2020年6月24日。

（四）涉事吊物情況。

該吊物名稱為上箱體，鋼制組焊件，形狀類似圓柱體，底面直徑約2350毫米，高約490毫米，重約2672.1千克，圓心處是一個直徑約500毫米的圓形軸承座孔，側面有四個300毫米×160毫米的長方形觀察孔。產品型號為JXLM470。

（上箱體）

（五）作業人員情況。

焊工張某，已取得重慶市應急管理局頒發的特種作業操作證。作業類別：焊接與熱切割作業；準操項目：熔化焊接與熱切割作業；有效期限：2019年8月6日至2025年8月6日；證號T61050219970206****。

焊工江某某，已取得重慶市應急管理局頒發的特種作業操作證。作業類別：焊接與熱切割作業；準操項目：熔化焊接與熱切割作業；有效期限：2020年12月23日至2026年12月22日；證號：T50038120020626****。

起重機司機陳某某，已取得重慶市市場監督管理局頒發的特種設備作業人員證。持證項目：起重機司機（限橋式起重機）；有效期限：2019年10月至2023年10月。

二、事故經過與傷亡人員等情況

（一）事故經過。

2021年3月8日13時40分許，重慶重齒機械有限公司（以下簡稱“重齒機械”）鋼構二車間焊工張某、江某某與起重機司機陳某某共同在三廠房進行上箱體（以下簡稱“箱體”）焊接作業。陳某某操作起重機將箱體吊起，使箱體垂直立于地面。為防止箱體傾倒，張某、江某某二人同時前往箱體下方同一側添加木塊墊。正當張某、江某某蹲在箱體下方添加木塊墊時，鋼絲繩斷裂，箱體向張某、江某某一側傾倒，將張某、江某某二人砸倒在地，并壓在二人身上。正在同一廠房的焊工蔣某某、付某某見狀后，立即與陳某某一起將張某、江某某救出，并撥打120。10分鐘后，120趕到現場進行搶救。最終，張某、江某某因傷勢過重搶救無效，當場死亡。

（二）死亡人員情況。

1.張某，男，漢族，1997年2月6日出生。

2.江某某，男，漢族，2002年6月26日出生。

（三）直接經濟損失。

按照《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）計算，本次事故造成直接經濟損失為300萬元。

三、事故應急處置

（一）企業應急處置。

1.立即對事故現場進行疏散以及警戒。

2.立即撥打了120及德感派出所、德感工業園發展中心、區應急局報警電話。

（二）部門應急處置。

1.120快速到達現場進行急救。因傷勢過重，張某、江某某經搶救無效，當場死亡。

2.區應急局、德感工業園發展中心、德感派出所相關負責人以及區應急救援指揮官第一時間趕到現場對相關工作進行檢查、安排和部署。

（三）總體處置評估。

此次事故，事故公司、相關應急和救援部門到位及時，事故現場疏散及警戒及時有序，沒有引起次生事故，未造成不良影響。

四、事故調查情況

（一）涉事鋼絲繩的選擇情況：箱體的重量約2.6721噸，鋼絲繩的載荷為3噸，鋼絲繩的載荷大于箱體的重量。因此，涉事鋼絲繩的選擇符合該公司《行車起吊作業安全管理規定》第三條第四款第一項[1]的規定。

（二）涉事鋼絲繩的捆綁情況：根據現場監控錄像及陳某某證言，張某、江某某捆綁箱體時，采用將鋼絲繩穿過箱體側面一個觀察孔，再穿過箱體圓心處軸承座孔的方式進行捆綁。該捆綁方式使吊點與箱體重心在同一垂直線上，符合該公司《行車起吊作業安全管理規定》第三條第四款第二項[2]的規定。

另，根據現場勘查及陳某某證言，張某、江某某在用鋼絲繩捆綁箱體時未在箱體棱角處加襯墊。該行為違反了該公司《行車起吊作業安全管理規定》第三條第四款第四項[3]的規定。

（三）涉事鋼絲繩的維護、保養和檢測情況：重齒機械無任何涉事鋼絲繩的維護、保養和檢測記錄，視為重齒機械未對涉事鋼絲繩進行維護、保養和檢測。該行為違反了《重慶市安全生產條例》第二十一條[4]的規定。

五、事故原因和性質

通過現場勘查、調查詢問了解，查閱相關資料及綜合分析，根據《企業職工傷亡事故分類標準》（GB6441-86）和《企業職工傷亡事故調查分析規則》（GB6442-86）分析認定，其原因如下：

（一）直接原因。

1.張某、江某某在用鋼絲繩捆綁箱體時未在箱體棱角處加襯墊，陳某某起吊棱角與鋼絲繩之間未加襯墊的箱體，導致鋼絲繩被箱體棱角割斷。

2.張某、江某某在箱體被吊起時前往箱體下方作業。

（二）間接原因。

1.張某、江某某及陳某某安全意識淡薄，違規作業。

2.作業現場管理缺失，違規作業行為未得到及時制止和糾正。

3.重齒機械對從業人員安全教育培訓不到位，督促從業人員安全作業不力，未對鋼絲繩進行維護、保養和檢測，隱患排查流于形式。

（三）事故性質：生產安全責任事故。

（四）事故類別：起重傷害事故。

（五）事故等級：一般事故。

六、事故責任認定與處理建議

（一）建議給予行政處罰的單位。

重齒機械：對從業人員安全教育培訓不到位，督促從業人員安全作業不力，未對鋼絲繩進行維護、保養和檢測，隱患排查流于形式，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款[5]、第三十八條第一款[6]、第四十一條[7]，《重慶市安全生產條例》第二十一條的規定，對此次事故負有責任。鑒于此次事故為一般事故，根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項[8]的規定，建議由區應急局給予重齒機械相應的行政處罰。

同時，根據《企業安全生產標準化評審工作管理辦法（試行）》第三條第五款第一項第三目[9]的規定，建議由區應急局上報市應急局予以撤銷其安全生產標準化資質。

（二）建議追究刑事責任的人員。

鄭某某，重齒機械鋼構二車間現場管理人員。在履行車間現場管理職責中失職，對鋼絲繩的維護、保養和檢測工作督促不力，致使鋼絲繩未得到應有的維護、保養和檢測，出現安全隱患，同時未及時制止和糾正張某、江某某及陳某某的違規作業行為，導致事故發生，造成張某、江某某二人死亡。鄭某某的行為違反了該公司《安全生產環境保護責任制》第5.16.3條[10]、《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第六項[11]的規定，對此次事故的發生負有直接管理責任。根據《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款[12]，《最高人民法院、最高人民檢察院關于辦理危害生產安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》第一條[13]、第六條第一款第一項[14]的規定，鄭某某的行為涉嫌構成重大責任事故罪。根據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條[15]、《重慶市安全生產條例》第五十四條[16]、《最高人民檢察院、公安部關于公安機關管轄的刑事案件立案追訴標準的規定（一）》第八條第一項[17]的規定，建議區公安局予以立案追訴。

（三）建議給予行政處罰的人員。

1.劉某，重齒機械法定代表人、董事長兼總經理。未認真履行安全生產第一責任人職責，督促、檢查安全生產工作不到位，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第五項[18]的規定，對此次事故的發生負有責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項[19]的規定，建議由區應急局給予劉某相應的行政處罰。

2.程某某，重齒機械副總經理。作為分管安全生產的負責人，未認真履行安全生產綜合監督管理職責，組織落實隱患排查不力，違反了《重慶市安全生產條例》第十六條第一款第二項[20]的規定，對此次事故的發生負有責任。根據《重慶市安全生產條例》第五十一條[21]的規定，建議由區應急局給予程某某相應的行政處罰。

3.馬某某，重齒機械綜合管理部部長。作為安全生產管理部門負責人，未認真履行安全生產管理人員職責，組織安全生產教育培訓不力，檢查安全生產狀況不到位，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第二項、第五項[22]的規定，對此次事故的發生負有責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條[23]的規定，建議由區應急局給予馬某某相應的行政處罰。

4.簡某某，重齒機械專職安全員。未認真履行安全生產管理人員職責，組織安全生產教育培訓不力，檢查安全生產狀況不到位，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第二項、第五項的規定，對此次事故的發生負有責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規定，建議由區應急局給予簡某某相應的行政處罰。

5.聶某，重齒機械鋼構二車間主任。未認真履行車間負責人職責，組織車間安全檢查不力，違反了該公司《安全生產環境保護責任制》第5.15.4條[24]的規定，對此次事故的發生負有責任。建議責成重齒機械撤銷其鋼構二車間主任職務。

6.陳某某，重齒機械鋼構二車間起重機司機。違反該公司《行車起吊作業安全管理規定》第三條第三款第五項[25]的規定，起吊棱角與鋼絲繩之間未加襯墊的吊物，對此次事故的發生負有責任。建議江津區市場監管局吊銷其特種設備作業資格。

（四）建議不予追究責任的人員。

張某，重齒機械鋼構二車間焊工，違反該公司《行車起吊作業安全管理規定》第三條第四款第三項、第四項[26]的規定，捆綁吊物時未在吊物棱角與鋼絲繩之間加襯墊，并在吊物被吊起時前往吊物下方作業，對此次事故的發生負有責任。鑒于張某已在此次事故中死亡，建議免予追究其責任。

江某某，重齒機械鋼構二車間焊工，違反該公司《行車起吊作業安全管理規定》第三條第四款第三項、第四項的規定，捆綁吊物時未在吊物棱角與鋼絲繩之間加襯墊，并在吊物被吊起時前往吊物下方作業，對此次事故的發生負有責任。鑒于江某某已在此次事故中死亡，建議免予追究其責任。

（五）建議免于追究刑事責任的人員。

劉某、程某某、馬某某、簡某某、聶某、陳某某，違反安全生產法律法規情節輕微，尚不構成犯罪；事故發生后，積極組織并參與事故搶救，主動安撫受害者家屬和賠償損失，積極配合調查，及時糾正過錯。建議免于追究以上六人刑事責任。

（六）事故調查組按照相關規定，開展了“一案雙查”“三責同追”的相關工作。

區應急局于2020年12月2日組織區經濟信息委、工業園發展中心及重點鎮街召開了2021年度工貿行業安全監管工作會，共同對工貿行業進行了風險研判，對2021年工貿企業執法計劃、專項整治等重點工作進行了研究，并根據風險研判結果制定印發了《2021年度安全生產監督檢查計劃》。重齒機械不涉及“四涉一有限”高風險作業，2020年通過了生產安全標準化二級復審，管理規范，故未將其納入《2021年度安全生產監督檢查計劃》。但區應急局根據《2021年度安全生產監督檢查計劃》，1-3月應當檢查全區工貿企業23家，實際檢查64家，檢查排查安全隱患317處，并對檢查排查中發現的安全隱患進行督促整改，通過回復和復查形成閉環。

2020年，區應急局指導重慶富民培訓學校對工貿企業主要負責人和安全管理人員分級分類開展了培訓。其中，工貿企業主要負責人培訓6期602人，安全管理人員培訓7期1218人。

今年年初，德感工業園發展中心制定了《2021年德感工業園安全生產監督檢查執法計劃》。2021年1月29日，德感工業園發展中心對重齒機械進行了安全檢查，并對檢查中發現的隱患進行督促整改，通過回復和復查形成閉環。

根據《中國共產黨紀律處分條例》和《中國共產黨問責條例》等相關規定，事故調查組認為，區應急局、德感工業園發展中心相關監管人員履行了行業、屬地監管職責，且監督、檢查、提醒等履職情況均有記錄可查，故建議在本次生產安全責任事故中不予追責。

七、事故防范措施和建議

（一）重齒機械必須深刻吸取此次事故教訓，舉一反三，切實加強安全生產工作。組織全體員工認真學習《中華人民共和國安全生產法》《重慶市安全生產條例》等法律法規和相關規范標準、規章制度、操作規程等，提高員工安全生產意識和安全操作技能，增強自我安全防護能力；加強對生產作業現場安全隱患的排查和整改，進一步完善安全防護措施，杜絕類似事故發生。

（二）區應急局要進一步嚴格執法，強化管理，加強對工貿企業的安全監管，加大安全檢查的頻次，堵塞安全管理漏洞，對發現的安全隱患和問題要督促企業及時整改，確保安全生產。

（三）德感工業園發展中心要按照屬地管理原則進一步強化安全生產監管工作，加強檢查、指導，督促幫助生產經營單位切實做好安全生產管理工作，有效預防和控制生產安全事故的發生。