2021年11月22日上午11時30分許，位于江津區德感工業園境內，重慶市江津非標機械設備有限公司發生一起生產安全事故，死亡1人。

區應急局接到報告后，按照《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)和《重慶市安全生產條例》的相關要求，立即牽頭組織區公安局、區總工會、德感工業園發展中心等部門和單位的有關人員，迅速趕到事故現場，成立了以區應急管理局局長易啟宏為組長、區應急救援服務中心主任趙福庭和德感工業園發展中心副主任李旭為副組長的區2021年“11.22”起重傷害事故調查組，并邀請區紀委監委派員參加。

調查組通過科學嚴謹、依法依規、實事求是、周密細致的現場勘察、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、事故單位基本情況

公司名稱：重慶市江津非標機械設備有限公司；住所：重慶市江津區德感街道東江路115號1幢1層1號；法定代表人：饒幫燦；注冊資本：叁仟萬元整；公司類型：有限責任公司；經營范圍：生產、銷售：非標設備、路橋鋼構、鋼構橋梁、建筑鋼構；加工、銷售：金屬結構件、金屬鑄鍛件、機械零部件等；統一社會信用代碼：91500116X22102200N。

二、事故經過與傷亡人員等情況

（一）事故經過。

2021年11月22日上午11時30分許，作業人員劉X與徐成凱在用行車起吊支撐座作業過程中，當用行車起吊支撐座離地約1米高時，突然支撐座一側吊耳斷裂，起吊重物支撐座下落，將劉X壓傷。徐成凱立即呼救，現場工友梅勇等人立即趕到現場組織施救，并撥打了120，120醫生趕到事發現場進行急救后，宣布劉X已經死亡。

（二）事發現場勘驗情況。

1.起吊重物情況。支撐座、圓形、直徑約3米，重約4.2

噸，厚約29公分，鋼材質，支撐座上有50多個鉆孔。

2.吊耳情況。經查，事發斷裂吊耳為公司自制焊接而成，焊接痕跡清晰可見，斷裂位置痕跡明顯。

（三）死亡人員情況。

劉X，男，身份證號碼：5003********1672，家住重慶市江津區德感街道XX坪8組，在此次事故中死亡。

（四）直接經濟損失。

按照《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）計算，本次事故造成直接經濟損失為190萬元。

三、事故應急處置

（一）企業應急處置。

1.立即對事故現場進行疏散以及警戒。

2.立即撥打了120及德感派出所、德感工業園發展中心、德感街道、區應急局報警電話。

（二）部門應急處置。

1.江津區中醫院120醫生迅速到達事發現場進行救治，劉X經搶救無效死亡。

2.區應急局、德感工業園發展中心、德感街道相關負責人以

及區應急救援指揮官趕到現場對相關工作進行檢查、安排和部署。

（三）總體處置評估。

此次事故，事故單位、相關應急和救援部門到位及時，事故現場疏散及警戒及時有序，沒有引起次生事故，未造成不良影響。

四、事故原因和性質

通過現場勘查、調查詢問了解，查閱相關資料及綜合分析，根據《企業職工傷亡事故分類標準》（GB6441—86）和《企業職工傷亡事故調查分析規則》（GB6442—86）分析認定，其原因如下：

(一)直接原因。

1.吊耳斷裂，起吊重物下落傷人。

2.劉X違規到起吊重物下作業。

（二）間接原因。

1.安全生產教育和培訓不到位。未保證從業人員具備必要的安全生產知識和熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程。

2.吊具使用管理不規范。未購買使用標準吊具，使用自制吊耳牢固性差，未采取技術、管理措施及時發現并消除事故隱患。

3.吊裝作業現場安全管理缺失。經查，事發當時，未安排專門人員進行現場管理，未確保操作規程的遵守和安全措施的落實，未及時制止和糾正違規作業行為，未及時消除生產安全事故隱患。

（三）事故性質：生產安全責任事故。

（四）事故類別：起重傷害事故。

（五）事故等級：一般事故。

五、事故責任認定與處理建議

1.建議給予行政處罰的單位。

重慶市江津非標機械設備有限公司：安全生產教育和培訓不到位，未保證從業人員具備必要的安全生產知識和熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程；吊具使用管理不規范，未購買使用標準吊具，使用自制吊耳牢固性差，未采取技術、管理措施及時發現并消除事故隱患；吊裝作業現場安全管理缺失，未安排專門人員進行現場管理，未確保操作規程的遵守和安全措施的落實，未及時制止和糾正違規作業行為，未及時消除生產安全事故隱患，導致事故發生。

違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款1、第四十一條第一、二款2、第四十三條3、第四十四條第一款4、第四十六條第一款5之規定，對此次事故負有責任。

鑒于此次事故為一般事故，根據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項6的規定，建議由區應急局給予其相應的行政處罰。

（二）建議給予行政處罰的人員。

饒霖，重慶市江津非標機械設備有限公司總經理。未認真履行安全生產工作職責，對本單位安全生產工作管理不力，未認真組織落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，對生產作業現場督促、檢查不力，未及時發現并消除生產安全事故隱患，導致事故的發生，對此次事故的發生負有責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項7之規定。根據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項8之規定，建議由區應急局給予其相應的行政處罰。

（三）建議不予責任追究的人員。

劉X，違規到起吊重物下作業，導致事故發生，對此次事故的發生負有直接責任。鑒于本人已在此次事故中死亡，免予追究責任。

（四）建議免于追究刑事責任的人員。

饒霖，違反安全生產管理規定情節輕微，未存在主觀惡意，能及時糾正過錯，事故發生后，積極組織并參與事故搶救，主動安撫受害者家屬和賠償損失，積極配合調查。故建議司法機關不予追究刑事責任。

（五）事故調查組按照相關規定，開展了“一案雙查”“三責同追”的相關工作。

1.區應急局履職情況：2020年12月2日組織區經信委、工業園發展中心及重點鎮街召開了2021年度工貿行業安全監管工作會，共同對工貿行業進行了風險研判，對2021年工貿企業執法計劃、專項整治等重點工作進行了研究，并根據風險研判結果制定印發了《2021年度安全生產監督檢查計劃》。重慶市江津非標機械設備有限公司不涉及“四涉一有限”高風險作業，故未將其納入《2021年度安全生產監督檢查計劃》。但區應急局根據《2021年度安全生產監督檢查計劃》，1-11月應當檢查全區工貿企業104家，實際檢查361家，檢查排查安全隱患1695處，并對檢查中發現的隱患進行督促整改，通過回復和復查形成閉環。

2021年，區應急局指導重慶富民培訓學校對工貿企業主要負責人和安全管理人員開展了分級分類培訓。其中，工貿企業主要負責人培訓6期806人，安全管理人員培訓8期2198人。

2.德感工業園發展中心履職情況：制訂了《2021年德感工業園安全生產監督檢查執法計劃》，2021年3月至6月底對園區企業進行了安全隱患大排查。2021年6月16日，對重慶市江津非標機械設備有限公司進行檢查后，發現該企業存在行車吊鉤防脫裝置失效、吊具未分類存放和鉆床現場未目視安全操作規程等3條隱患，并下達了《安全檢查和隱患整改記錄表》，該企業及時進行了隱患整改，并通過驗收。2021年10月6日，對該企業開展了工業企業廠房庫房消防安全檢查，并將排查出的隱患按照相關要求錄入了消防安全專項整治系統。

根據《中國共產黨紀律處分條例》和《中國共產黨問責條例》等相關規定，事故調查組認為區應急局、德感工業園發展中心相關監管人員履行了監管職責，且監督、檢查、提醒等履職情況均有記錄可查，故建議在本次生產安全責任事故中不予追責。

六、事故防范措施和建議

（一）重慶市江津非標機械設備有限公司。必須深刻吸取此次事故教訓，舉一反三，切實加強安全生產工作。組織全體員工認真學習《中華人民共和國安全生產法》、《重慶市安全生產條例》等法律法規和相關規范標準、規章制度、操作規程等，提高員工安全生產意識和安全操作技能，增強員工自我安全防護能力，加強對生產作業現場安全隱患的排查和整改，進一步完善安全防護措施，杜絕類似事故發生。

（二）區應急局要進一步嚴格執法，強化管理，加強對工貿行業安全監管工作，定期進行風險研判，堵塞安全管理漏洞，嚴格按照執法計劃開展安全檢查，對發現的安全隱患和問題督促及時整改完善，確保安全生產。

（三）德感工業園發展中心要按照屬地管理原則進一步強化安全生產監管工作，加強檢查、指導，督促幫助生產經營單位切實做好安全生產管理工作，有效預防和控制生產安全事故的發生。

江津區2021年“11.22”起重傷害事故調查組

2022年1月17日