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復雜工業系統中班組人因失誤分析

  
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  3.2.1  共享失誤和外部PSFs

  在表1 中顯示了與共享失效和個人失效相聯系的PSFs的觀察值,兩者之間差異不大。但可以看出,人- 機界面缺陷對于失誤的貢獻較大,這是因為在實際系統運行中,界面提供的信息的真偽會全面直接影響著操縱員對電廠狀態的真實了解與判斷,這種影響將擴及每一個成員的行為方式。因此,人- 機界面缺陷對于共享的失效- 決策過程影響很大。

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  3.2.2  共享失誤與內部PSFs

  在表2 中,顯示與共享失效及個人失效相關聯的內部PSFs ,其中低水平的情景意識,低水平的任務意識和過度地堅持于他們自己的意識、觀點、決策、動作,過度依賴于報警器、顯示器等。對于共享失效的貢獻大于個人失效。班組工作的特點可能造成一種氛圍,使得其中的成員不是每個人均盡力去達到他們的共同目標。其中可能是由于喪失了對自身責任的明確認識,所以造成了他們不經常作必要的觀察或完全共享集體的決策。

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  3.2.3  共享失誤和班組PSFs

  表3 ,給出了在共享失誤中觀察到各類的PSFs 的影響與相互比例關系。由于在共享失誤的定義中闡明:“共享失誤是由班組中某些或全部成員共同分享的失誤,而不論他們之間是否進行過直接交流”。因此,可以認為班組PSFs 中的“交流缺陷”和“過度相信他人的意見、觀點、決策工作等”將只會作用在人們產生共享失誤的氛圍環境上。2003 年12 月23 日中國重慶開縣天然氣井噴事故中,現場負責人要求換下卸壓閥并告知現場技術員,現場技術員未表示異議(交流缺陷、過度的職業禮貌和組織管理因素) ,導致起鉆發生井噴時無法控制,釀成了死亡243 人的重大惡性責任事故。

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