那到底是什么原因導致了這次事故呢？

經過深入的事故調查取證分析，認定這起事故的直接罪魁禍首是一塊不合格的玻璃視鏡。

由于聚乙烯系統運行不正常，造成壓力升高，致使劣質玻璃視鏡破裂，導致大量的乙烯氣體瞬間噴出，溢出的乙烯又被引風機吸入沸騰床干燥器內，與聚乙烯粉末、熱空氣形成的爆炸混合物達到爆炸極限，被聚乙烯粉末沸騰過程中產生的靜電火花引爆，發生了爆炸。這就是事故發生的直接原因。

找到事故的直接原因，同時也引起公司對不合格玻璃視鏡的采購、改造現場的監理、質量控制、裝置運行狀況等等一系列問題的深思。發生事故是偶然的，但一定有其必然的原因，一定是管理上出了問題，才導致如此嚴重事故的發生。

通過多方分析這起事故，發現在物資采購、工程建設、生產操作和工藝管理、裝置設計、用工管理等各個方面都存在問題，教訓十分深刻。

第一，采購環節存在嚴重問題。

事故發生的直接原因是視鏡破裂，這塊視鏡的公稱壓力為2.5MPa。根據事后解讀DCS記錄，在0.5 MPa時視鏡就破裂了。

那么，這個視鏡是怎么采購的呢？經調查發現，視鏡采購單上的供應商是北京閥門總廠。但是北京閥門總廠根本不生產視鏡，而是北京閥門總廠的一個代理商從溫州某個經銷點購買的。視鏡是由上海郊區一個小廠生產的。事故后，通過對該廠進行調查，發現這個小廠根本沒有什么質量檢驗手段，所以其產品是不是合格也就無人知曉。更為惡劣的是，事故發生后，代理商為了逃避責任，讓上海另一個玻璃制造廠出據一個假產品合格證書。另外，調查發現發到遼化的視鏡沒有產品合格證而是一個檢驗單，檢驗的項目也有問題。所以說，是物資采購人員、驗貨人員嚴重失職，使不合格的視鏡安在了裝置上，埋下了事故隱患。

第二，工程施工管理混亂。