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職業健康檢查委托書

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金華市職業健康檢查委托書
1、	委托單位（用人單位）：                                           
2、	聯系人：                           聯系電話：
3、	職業病危害因素名稱：粉塵、化學物質、高溫、噪聲、電離輻射、其他。
4、	體檢類別：上崗前、在崗期間、離崗時、應急健康檢查。
5、	體檢日期：201   年     月     日。       
6、	體檢單位聯系人：胡建林               電話：82339041（15088205716）
7、	體檢人數：      人。以《浙江省醫療服務價格手冊》為依據，本次健康檢查費用，
合計：         元。
8、	體檢項目：粉塵：內科常規、血常規、尿常規、心電圖、肝功能、肺功能、胸片。
  化學物質：內科常規、血常規、尿常規、肝功能、心電圖、B超。
 高溫：內科常規、血常規、尿常規、肝功能、空腹血糖、心電圖。
噪聲：內科常規、五官、血常規、尿常規、肝功能、心電圖、電測聽。
電離輻射：內科常規、眼科、血常規、尿常規、肝功能、腎功能、心電圖、腹部B超、裂隙燈、外周血淋巴細胞染色體畸變分析。
特殊增加項目： 鉛：血鉛、CP；  有機磷：膽堿脂酶； 
9、	體檢依據：《中華人民共和國職業病防治法》、《職業健康監護管理辦法》、
《職業健康檢查項目及周期》、《中華人民共和國國家職業衛生標準》GBZ188—2007
10、委托方應在體檢前提供職業健康檢查所必須的資料：用人單位基本情況；職業病危害因素種類和接觸人數（表格式的人員名冊姓名、性別、年齡、工種、工齡、職業病危害因素名稱）；職業危害因素檢測的濃度和強度；產生職業病危害因素的生產技術、工藝和原材料；職業病危害和防護措施；應急救援設施；對資料的完整性、真實性、有效性、正確性負責；并負責受檢者的身份確認。
11、委托方準備工作：在委托前由用人單位填寫好職業健康體檢委托書、用人單位基本信息、職業健康檢查勞動者信息；勞動者本人填寫好職業健康檢查登記表，勞動者簽名用人單位蓋章。
12、體檢單位在體檢結束后一個月內出具體檢報告。委托方在收到健康檢查結果報告后，一周內負責將體檢結果反饋給勞動者。
13、費用支付：用人單位（委托方）在簽訂體檢委托協議時，一次性付清健康檢查的費用。
 委托單位（蓋章）                         體檢單位（蓋章）：金華市職業病防治所
201  年   月   日                              201   年   月   日
（該協議書一式二份）
*職業健康檢查勞動者信息表
用人單位名稱：                                                       
通訊地址：                                       郵編：            
聯系人：                職務：                  聯系電話：                
體檢類別：□上崗體檢  □在崗體檢  □離崗體檢  □應急體檢
序號	姓  名	性別	年齡	接害
工齡	工 種	職業病危害因素名稱	聯系電話
							
							
							
							
							
							
							
							
							
							
							
							
							
							
							
							
							
							
用人單位（蓋章）：                               年    月    日
用人單位基本信息

*單位名稱（蓋章）：                                                         
*組織機構代碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 必填    *郵編：                
*通訊地址：       市（縣）        鎮（街道）                               
*聯系人：                                    *電話：                        
*職工總人數：        *其中女工數：          
*生產工人總數：       *其中生產女工數：         
*接觸有毒有害作業人數：        *其中接觸有毒有害女工人數：         
一、*經濟類型：
1. 國有經濟：
□國有企業        □國有獨資公司        □國有股份有限公司       □國有聯營企業   □國有絕對控股和相對控股的國有與集體聯營企業            □其他國有聯營企業 
□國有絕對控股和相對控股的其他有限責任公司  
2. 集體經濟：
□集體企業        □集體聯營企業        □集體股份有限公司       □股份合作企業  □以非國有控股和相對控股的國有與集體聯營企業             □其他集體聯營企業  
3. 私有經濟：
□私營獨資企業      □私營合伙企業     □私營有限責任公司     □私營股份有限公司        □其他企業
4. 港澳臺經濟：
□合資經營企業    □合作經營企業   □港澳臺商獨資企業   □港澳臺商投資股份有限公司
5. 外商經濟：
□中外合資經營企業   □中外合作經營企業   □外商獨資企業    □外商投資股份有限公司
二、*行業：
01煤炭：□煤炭開采和洗選業  
02石油：□石油和天然氣開采業
03電力：□電力、熱力的生產和供應
04核工業：□核燃料加工     □核輻射加工     □核力發電
05冶金：□黑色金屬礦采選業     □黑色金屬冶煉及壓延加工業□煉焦
06有色金屬：□有色金屬礦采選業     □有色金屬冶煉及壓延加工業  
07機械：□金屬制品業     □通用、專業設備制造業  
08電子：□計算機及其他電子設備制造業  
09兵器：□武器彈藥制造  
10船舶：□船舶及浮動裝置制造  
11化工：□化學原料及化學品制造業  
12醫藥：□醫藥制造業
13鐵道：□鐵路運輸設備制造  
14交通：□交通運輸設備制造業     □交通運輸業  
15建材：□非金屬礦采選業       □非金屬礦物制品業          □建筑材料生產專用機械制造
□建筑用工程用機械制造          □電車制造          □水、煤氣的生產和供應
16建設：□建筑業      □城市公共交通業      □房地產業
17地質礦產：□其他采礦業       □地質勘查業
18水利：□水利、環境和公共設施管理業
19農業：□農、林、牧、漁業  
20森林工業：□林業
21輕工：□采鹽     □農副食品加工業     □皮革、毛皮、羽毛（絨）及其制品    □制造業
22紡織：□紡織業   □化學纖維制造業     □紡織專用設備制造
23航空航天：□航空、航天及其他專用設備制造      □航空航天器制造
24商業：□倉儲業、批發和零售  
25郵電：□通訊設備制造       □郵政業
26石化工業：□石油加工  
27回收加工業：□廢棄資源和廢舊材料回收加工業  
28其他：□航空運輸        □住宿和餐飲業        □金融業       □租賃和商務服務業    □科學研究和技術服務     □居民服務和其他服務業     □教育  □衛生、社會保障和社會福利業     □文化體育和娛樂業     □公共管理和社會組織      □國際組織
三、*企業規模：
行業名稱	指標名稱	計算單位	□大型	□中型	□小型
工業企業	從業人員數
銷售額
資產總額	人
萬元
萬元	2000及以上
30000及以上
40000及以上	300-2000以下
3000-30000以下
4000-40000以下	300以下
3000以下
4000以下
注：加*的必填；大型和中型企業須同時滿足所列各項條件的下限指標，否則下劃一檔。

四、*職業健康監護情況
職業危害因素名稱	接觸
人數	應檢
人數	實檢
人數	疑似職業病人數	調離
人數	禁忌證
人數

體檢日期：     年    月     日

*填寫單位（蓋章）：                              *法定代表人：

*填寫人：                                        *填寫日期：    年   月   日

職業健康檢查登記表
姓名：               性別：       電話（手機）：                       
婚姻狀況：            身份證號碼：                                 
聯系地址：                                                       
用人單位：                                                           
工種：            總工齡：      年    接害工齡：    年
危害因素種類和名稱：                      
一、職業史（由受檢人本人填寫）
起止日期	工作單位	車  間	工  種	有害因素	防護措施
					
					
					
二、既往史                                                       
三、急慢性職業病史：
  病名：            診斷日期：            診斷單位：              
  是否痊愈：                                                           
四、月經史：（初潮、經期/周期、停經年齡）                         
五、生育史：現有子女        人，流產       次，早產        次
            死產       次，  異常胎     次
六、煙酒史：不吸煙，經常吸       包/天、共         年；
            不飲酒、偶飲酒、經常飲       ml/日、共      年；
七、癥狀： 頭疼口頭暈口頭昏口失眠口記憶減退口低熱口盜汗口眼痛口羞明口嗅覺減退口流鼻血口耳鳴口耳聾口口渴口牙疼口  口腔異味口咽痛口胸悶口胸痛口咳嗽口咯血口哮喘口惡心口嘔吐口皮疹口關節痛口等等
受檢人簽字：                                   用人單位蓋章
     年   月  日                                   年  月  日
（該表格一式二份）

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