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申請單位
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施工單位
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相關單位
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裝置或區域
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作業時間
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年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分
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作業部位
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作業內容
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風險辨識
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風險削減措施
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確認（〇/×）
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生產風險
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1
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無施工方案
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提供切實可行的施工方案
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2
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無證作業導致人身傷害
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作業人員必須持有特種作業操作證
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3
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工作環境不良
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腳手架離電力設施保持一定的安全距離
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4
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作業區域有其他生產性作業
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避免交叉作業，必要時停止作業
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5
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涉及其他作業無相關作業票
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應辦理《高處安全作業票》
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其它風險及削減措施：
申請單位作業負責人簽字：
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作業風險
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1
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作業人員不清楚作業內容
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確保所有作業人員已接受施工技術交底
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2
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腳手架材料不合格
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使用合格的鋼管、腳手板、扣件、連接件等
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3
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無關人員進入作業區
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設置警戒區，非作業人員禁止入內
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4
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未驗收就使用腳手架
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腳手架搭設完成以后，必須驗收掛牌才能使用
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5
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勞動防護用品不全
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□安全帽 □護目鏡 □防飛濺面罩 □防護鞋 □便攜式氣體檢測儀 □自背式空氣呼吸器 □焊工頭盔 □手套 □安全帶 □逃生器 □耳塞；其它：
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其它風險及削減措施：
施工單位作業負責人簽字：
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作業準備：我對以上內容均已閱讀,并且已明確作業內容及安全防護要求，準備進行作業。
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作
業
人
員
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姓名
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工種
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是否持證
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姓名
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工種
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是否持證
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監
護
人
員
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姓名
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工種(崗位)
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作業準備：我已清楚本次作業可能存在的危險，并已確保制定并落實了相關的安全措施。
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施工單位作業負責人或領導意見：
年 月 日 時 分
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相關單位意見：
年 月 日 時 分
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申請單位部門負責人意見：
年 月 日 時 分
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申請單位領導意見：
年 月 日 時 分
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完工驗收時間： 年 月 日 時 分
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申請單位作業負責人簽字：
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有限空間作業票
危險區域動火作業工作票進入受限空間作業工作票高處作業工作票臨時用電作業工作票破土作業工作票高壓電纜安裝作業安全施工作業票煤氣危險作業工作票工作票的種類及適用范圍八大安全作業票受限空間作業票電力線路第一種工作票變電站第一種工作票工作票執行注意事項動火安全作業票變電站第二種工作票
