施工單位

 

總包單位

 

作業內容

 

作業部位

 

作業時間

    年   月   日     時 至           年   月   日     時止                                       

現場安全概述

 

 

安全措施

□配安全帶 □戴安全帽 □設防護欄 □設防護網 □配監護人 □工具袋

□操作平臺 □掛警示牌 □班前教育 □專項方案 □技術交底 □個人防護用品

作

 

業

 

人

 

員

 

情

 

況

 

序號

姓 名

性 別

年 齡

身體狀況

上崗證編號

監護人簽字

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

安全承諾

我們一定按照高處作業有關規定和安全操作規程進行操作，保證在此期間正確配戴安全防護用品，搭設好安全操作平臺，搞好安全措施，按照規定進行三檢工作。對不具備高處安全作業條件的平臺，我們決不上崗作業，對不符合安全操作規程的堅決制止。

 

承諾人（項目經理）簽字：  

施工單位專職安全員意見：    

 

 

簽字：　　        年      月      日 

總（分）包單位項目負責人意見：                                                                

 

 

簽字：                年     月     日

監理單位安全負責人意見：

 

 

簽字：            年      月      日

建設單位現場代表意見：                                                                

 

 

簽字：                年     月     日