單位 編號
1 ．搶修工作負責人（監護人） 班組
2 ．搶修班人員（不包括搶修工作負責人）
共 人
3 ．搶修任務（搶修地點和搶修內容）
4 ．安全措施
5 ．搶修地點保留帶電部分或注意事項
6 .上述 1～5 項由搶修工作負責人 根據搶修任務布置人 的布置填寫。
7 ．經現場勘察需補充下列安全措施
經許可人（調度/運行人員） 同意（ 月 日 時 分）后，己執行。
8 ．許可搶修時間 年 月 日 時 分 許可人（調度/運行人員）
9 ．搶修結束匯報本搶修工作于 年 月 日 時 分結束
現場設備狀況及保留安全措施：
搶修班人員已全部撤離，材料工具已清理完畢，事故應急搶修單已終結。
搶修工作負責人 許可人（調度／運行人員）
填寫時間 年 月 日 時 分
有限空間作業票
危險區域動火作業工作票
