施工單位?????????????????????????? 工程名稱
| 序號 | 檢查項目 | 檢查情況 | 標準分值 | 評定分值 | |
| 1 | 腳手架 | 腳手架所用材質符合規范 | 5 | ||
| 2 | 使用荷載符合標準 | 5 | |||
| 3 | 腳手架基礎符合標準 | 5 | |||
| 4 | 架體結構符合標準 | 5 | |||
| 5 | 架體與建筑物拉接符合標準 | 5 | |||
| 6 | 高大腳手架有可靠的卸荷措施 | 5 | |||
| 7 | 工作面防護齊全有效 | 5 | |||
| 8 | 護線架使用非導電材質，支搭符合標準。 | 5 | |||
| 9 | 附著升降腳手架施工有專業施工資質 | 5 | |||
| 10 | 桃梁符合設計要求牢圈可靠 | 5 | |||
| 11 | 穿墻螺栓有足夠的強度滿足施工需要 | 5 | |||
| 12 | 架子升降設備安全可靠，統一指揮升降作業 | 5 | |||
| 13 | 保險繩使用正確，保險裝置安全可靠 | 5 | |||
| 14 | 馬道搭設符合要求，防護齊全，有防滑措施 | 5 | |||
| 15 | 懸挑鋼平臺制作、使用符合規范 | 5 | |||
| 16 | 資料 | 腳手架施工及設計方案、審批手續 | 5 | ||
| 17 | 腳手架驗收記錄 | 5 | |||
| 18 | 安全技術交底 | 5 | |||
| 19 | 腳手架檢查記錄，隱患整改記錄 | 5 | |||
| 20 | 職工應知應會 | 5 | |||
| 應得分????????????? 實得分???????? 得分率????????? 折合標準分 | |||||
檢查員簽字：????????????????????????????????????????????? 年??? 月??? 日
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