記錄表編號：????????????????? 廢物代碼及名稱：??????????????? 廢物內部利用/處置設施名稱：
| ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?接收日期 | ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?接收時間 | ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?廢物來源 | ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?數量 | ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?單位 | ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?容器材質及容量 | ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?容器 ? 個數 | 利用/ ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?處置方式 | ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?利用/處置 完畢日期 | ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?廢物利用/處置 完畢時間 | 廢物內部利用/ ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?處置部門經辦人 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（簽字） |
表2.3填表說明
1、該表系產廢單位的危險廢物自行利用/處置的情形填寫，主要針對危險廢物經營單位以及環評和環保部門認可的產廢單位，如我區中明公司自行處置新產的危險廢物（如焚燒殘渣、飛灰等），則填此表（因有處置資質和處置設施）。我區絕大多數產廢單位均為委外利用處置危險廢物，故不表填報此表。
2、產生幾種危險廢物且都是自行利用/處置的，就分別填寫幾張《自行利用處置環節記錄表》，如產生3種危險廢物，就分別填寫3張《自行利用處置環節記錄表》，并依次編號（記錄表編號）、填寫危險廢物名稱、代碼和利用/處置該種危險的設施名稱。
3、接收、利用/處置日期、時間：填寫該種危險廢物進入危廢庫/池日期和時間，以及利用/處置完畢日期和時間。
4、利用/處置方式：填寫提煉、循環利用、用作燃料或焚燒、物化、填埋、水泥窯協同處置等利用/處置方式。
5、廢物內部利用/處置部門經辦人：填寫利用/處置完該種危險廢物的當事人或操作人員或部門管理人員，一定要本人簽字。
6、該表應按月匯總，并裝訂成冊，保存（10年）以上備查。（按照危廢追溯原則，便于環保等部門追溯該廢物去向）
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