日期：??????? 年??? 月??? 日
| 序號 | 項目 | 檢查內容 | 檢查結果 | 整改責任人 |
| 1 | 變配電站環境 | 與其它建筑物間有足夠的安全消防通道。 | ||
| 2 | 通往室外的門應向外開。高壓間與低壓間之間的門，應向低壓間方向開。配電裝置室的中間門應采用雙向開啟門。 | |||
| 3 | 長度大于7米的配電室應有2個出口。當配電室的長度超過60m時，應增設一個中間安全出口。當變配電所為多層建筑時，應有一個出口可通向室外樓梯的平臺。 | |||
| 4 | 門、窗、電纜溝應當設置防水設施和擋鼠板；出入口應設置高度不低于400mm的擋板。 | |||
| 5 | 變壓器、高壓開關柜、低壓開關柜操作面地面應鋪設絕緣膠墊。 | |||
| 6 | 配電室通道上方裸帶電體距地面的高度不應低于2.5m；當低于2.5m時，應設置遮攔或外護物。 | |||
| 7 | 室內環境整潔，物品擺放整齊有序，無雜物及無關物品存放。 | |||
| 8 | 變壓器、發電機 | 油標油位指示清晰，油色透明無雜質，變壓器油有定期絕緣測試報告，且不漏油。 | ||
| 9 | 高低壓配電間、電容器間控制裝置 | 所有的瓷瓶、套管、絕緣子應清潔無裂紋。 | ||
| 10 | 安全工具 | 安全用具應妥善保管，符合以下要求：（1）絕緣拉桿應懸掛或架在支架上，不應與墻接觸；（2）絕緣手套、絕緣靴應存放在密閉的櫥內，并與其他工具儀表分別存放；（3）絕緣墊和絕緣臺應清潔、無損傷；（4）高壓驗電器應存放在防潮的匣內，并將匣放在干燥的地方。 |
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