| 巡查人：?????????? ? ???????????? | ?? 年?? ? 月 ??日 | |
| 施 工 現 場 | ?是? 無 | 處置情況 |
| 動火點有動火證、看火人、滅火器、水桶 | □? ??□ | |
| 電氣焊工作結束有遺留火種 | □? ??□ | |
| 消防安全出口有被鎖閉、堵塞的 | □? ??□ | |
| 消防通道被挖斷或被堆放材料堵塞 | □? ??□ | |
| 氧氣乙炔瓶使用時，與火點間距大于10米 | □? ??□ | |
| 氧氣乙炔瓶已放置在各自的房、籠內 | □? ??□ | |
| 庫房、木工房的滅火器已配備4個 | □? ??□ | |
| 消火栓閥門、水帶、槍頭是否有缺損 | □? ??□ | |
| 消防管道內有消防水 | □? ??□ | |
| 滅火器有年檢過1年的 | □? ??□ | |
| 滅火器有壓力不到位的 | □? ??□ | |
| 某位置出現滅火器配備不夠 | □? ??□ | |
| 消防泵房有檢修記錄 | □? ??□ | |
| 現場有張貼消防疏散平面圖 | □? ??□ | |
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