檢查人：????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ??時間：???????? 年??? 月??? 日
| 序號 | 檢查內容 | 檢查結果 | 整改措施和建議 | 整改落實情況 | 驗收人和時間 | |||
| 是 | 否 | 存在的問題或隱患 | ||||||
| 1 | 班前 | (1)查員工是否正確穿戴勞保用品和使用勞保用具 | □ | □ | ||||
| (2)查是否開展班前會和進行安全交底，有無風險作業等 | □ | □ | ||||||
| (3)查設備設施安全連鎖保護和制動裝置是否良好可靠 | □ | □ | ||||||
| (4)查設備設施及電氣接地保護是否良好可靠 | □ | □ | ||||||
| (5)查設備設施場所信號裝置是否良好可靠 | □ | □ | ||||||
| (6)查現場采光是否良好可靠，光線充足 | □ | □ | ||||||
| (7)查現場安全通道是否暢通安全可靠 | □ | □ | ||||||
| (8)查員工是否有酒后上崗、精神狀態不佳等不良現象 | □ | □ | ||||||
| (9)查現場溝坑池是否有護攔蓋板 | □ | □ | ||||||
| 2 | 班中 | (1)危險作業是否申報審批 | □ | □ | ||||
| (2)查員工是否自覺做到安全文明生產和定置管理 | □ | □ | ||||||
| (3)查有無冒險作業行為 | □ | □ | ||||||
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