填表人（并蓋總包單位項目部或企業章）：

注：1、本表由工地總包單位填寫每周檢查或節前、后檢查或專項檢查的情況，也作為工地總包單位所屬企業對工地進行月度檢查時使用。

2、帶隊檢查負責人必須為總包項目經理或項目分管安全負責人，當作為企業對工地每月檢查時則為企業檢查人員。1-7類隱患的代號（即：1動火、抽煙及消防；2洞口、臨邊及現場標牌；3機械設備；4用電；5安全設施；6個人防護用品；7其他）。

3、日、周檢查中隱患整改不利的，則在“舊”欄中打“√”。

4、總包單位對責任單位的整改情況進行復查、確認，對整改復查結論欄中填寫日期和對打“√”。