| 項次 | 檢查項目 | 等 級 | 得分 | 查? 檢? 狀? 況 |
| 1 | 通道和作業區 | 一級（差） | 0 | 沒有劃分 |
| 二級（較差） | 1 | 有劃分，但不流暢 | ||
| 三級（合格） | 2 | 畫線感覺還可 | ||
| 四級（良好） | 3 | 畫線清楚，地面有清掃 | ||
| 五級（優秀） | 4 | 通道及作業區感覺舒暢 | ||
| 2 | 地面 | 一級（差） | 0 | 有油或水 |
| 二級（較差） | 1 | 油漬或水漬顯得不干凈 | ||
| 三級（合格） | 2 | 沒有污垢、劃痕 | ||
| 四級（良好） | 3 | 經常清理，沒有臟物 | ||
| 五級（優秀） | 4 | 地面干凈亮麗，感覺舒暢 | ||
| 3 | 辦公桌、作業臺、椅子、架子、會議室 | 一級（差） | 0 | 很臟亂 |
| 二級（較差） | 1 | 偶爾清理 | ||
| 三級（合格） | 2 | 雖有清理，但還顯得很臟亂 | ||
| 四級（良好） | 3 | 自己感覺良好 | ||
| 五級（優秀） | 4 | 任何人都會覺得很舒服 | ||
| 4 | 洗手臺、廁所等 | 一級（差） | 0 | 容器或設施臟亂 |
| 二級（較差） | 1 | 破損未修補 | ||
| 三級（合格） | 2 | 有清理，但還有異味 | ||
| 四級（良好） | 3 | 經常清理，沒異味 | ||
| 五級（優秀） | 4 | 干凈亮麗，還加以裝飾，感覺舒服 | ||
| 5 | 儲物室或雜物間 | 一級（差） | 0 | 陰暗潮濕 |
| 二級（較差） | 1 | 雖陰濕，但有通風 | ||
| 三級（合格） | 2 | 照明不足 | ||
| 四級（良好） | 3 | 照明適度，通風好，感覺清爽 | ||
| 五級（優秀） | 4 | 干干凈凈，整整齊齊，感覺舒服 |
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