| 工程名稱 | 使用單位 | |||
| 設備型號 | 備案登記號 | |||
| 安裝單位 | 檢查日期 | |||
| 序號 | 檢查項目 | 檢查結果 | ||
| 1 | 基礎內應無積水 | |||
| 2 | 各連接部件緊固可靠 | |||
| 3 | 卷揚、曳引鋼絲繩斷絲、松股、磨損在允許范圍內 | |||
| 4 | 上下限位開關、安全停層裝置、防墜裝置有效、可靠 | |||
| 5 | 吊籠及對重導向裝置無異常、無卡阻現象 | |||
| 6 | 滑輪、卷筒防鋼絲繩脫槽裝置可靠有效 | |||
| 7 | 纜風繩、剛性附墻按規定設置,應牢固、可靠 | |||
| 8 | 吊籠運行通道內無障礙物 | |||
| 9 | 曳引機運行平穩,制動可靠 | |||
| 10 | 通訊視頻設備圖像清晰 | |||
| 11 | 各安全門工作狀況 | |||
| 發現問題: | 維護情況: | |||
| 司機簽名: | ||||
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