高處作業驗收表式

　　評論：　 ? 收藏本頁

工程名稱
總承包單位			項目負責人
專業承包單位			項目負責人
序號	檢查項目	檢查內容與要求		驗收結果
1	安全帽	進入施工現場的人員必須正確佩戴安全帽
		安全帽的質量應符合規范要求
2	安全網	在建工程外﹔腳手架的外側應采用密目式安全網進行封閉
		安全網的質量應符合規范要求
3	安全帶	高處作業人員應按規定系掛安全帶
		安全帶的系掛應符合規范要求
		安全帶的質量應符合規范要求
4	臨邊防護	作業面邊沿應設置連續的臨邊防護設施
		臨邊防護設施的構造、強度應符合規范要求
		臨邊防護設施宜定型化、工具化，桿件的規格及連接固定方式應符合規范要求
5	洞口防護	在建工程的預留洞口、樓梯口、電梯井口等孔洞應采取防護措施
		防護措施、設施應符合規范要求
		防護設施宜定型化、工具化
		電梯井內每隔兩層且不大于10m應設置安全平網防護
6	通道口防護	通道口防護應嚴密、牢固
		防護棚兩側應采取封閉措施
		防護棚寬度應大于通道口寬度，長度應符合規范要求
		當建筑物高度超過24m，通道口防護頂棚應采用雙層防護
		防護棚的材質應符合規范要求
7	攀登作業	梯腳底部應堅實、不得墊高使用
		折梯使用時上部夾角宜為35°～45°，并應設有可靠拉撐裝置
		梯子的材質和制作質量應符合規風要求
8	懸空作業	懸空作業處應設置防護欄桿或采用其他可靠的安全措施
		懸空作業所使用的索具、吊具、料具等應經驗收、合格后方可使用

SG07-38（續）

9	移動式 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?操作平臺	操作平臺應按規定進行設計計算
		移動式操作平臺，輪子與平臺連接應牢固、可靠，立柱底端距離地面高度不得大于80mm
		操作平臺應按設計和規范要求進行組裝，鋪板應嚴密
		操作平臺四周應按規范要求設置防護欄桿，并應設置登高扶梯
		操作平臺的材質應符合規風要求
10	懸挑式 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?物料鋼平臺	懸挑式物料鋼平臺的制作、安裝應編制專項施工方案，并應進行設計計算
		懸挑式物料鋼平臺的下部支撐系統或上部拉結點，應設置在建筑物結構上
		斜拉桿或鋼絲繩應按規范要求在平臺兩側各設置前后兩道
		鋼平臺兩側必須安裝固定的防護欄桿，并在平臺明顯處設置荷載限定標牌
		鋼平臺臺面、鋼平臺與建筑結構間鋪板應嚴密、牢固
驗收結論		? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?驗收日期：??????? 年??? 月??? 日
參加驗收人員	總承包單位		專業承包單位	監理單位
	專項方案編制人：（簽名） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?項目技術負責人：（簽名） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?項目負責人：（簽名） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（項目章）		專項方案編制人：（簽名） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?項目技術負責人：（簽名） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?項目負責人：（簽名） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（項目章）	專業監理工程師： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（簽名） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?總監理工程師： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（簽名） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??